一、發(fā)病特點：原發(fā)性免疫缺陷病是一組少見病，與遺傳相關(guān)，常發(fā)生在嬰幼兒，出現(xiàn)反復(fù)感染，嚴(yán)重威脅生命。因其中有些可能獲得有效的治療，故及時診斷仍很重要。按免疫缺陷性質(zhì)的不同，可分為體液免疫缺陷為主、細(xì)胞免疫缺陷為主以及兩者兼有的聯(lián)合性免疫缺陷三大類。此外，補體缺陷、吞噬細(xì)胞缺陷等非特異性免疫缺陷也屬于本組。我國各類原發(fā)性免疫缺陷病的確切發(fā)病率尚不清楚，其相對發(fā)病百分率大致為體液免疫缺陷占50％，細(xì)胞免疫缺陷10％，聯(lián)合免疫缺陷30％，吞噬細(xì)胞功能缺陷6％，補體缺陷4％。
二、臨床表現(xiàn)：PID的臨床表現(xiàn)由于病因不同而極為復(fù)雜，但其共同的表現(xiàn)卻非常一致，即反復(fù)感染、易患腫瘤和自身免疫性疾病。
（一）抗體免疫缺陷：由于b淋巴細(xì)胞發(fā)育障礙、減少或缺乏，引起抗體（免疫球蛋白）缺乏或減低，臨床較常見的有下列數(shù)種：
1、先天性無丙種球蛋白血癥：本病為伴性隱性遺傳病，由母親遺傳，男孩發(fā)病�；純毫馨徒Y(jié)、扁桃體往往很小或缺如，胸腺正常，生后半年起反復(fù)發(fā)生呼吸道感染、化膿性皮膚感染、腦膜炎、敗血癥等。由于反復(fù)感染，影響小兒生長發(fā)育�；純貉灞N免疫球蛋白（IgG）含量低于200毫克/分升。
2、常見變異型免疫缺陷：起病年齡不定，多見于青壯年期，男、女均可發(fā)病。臨床表現(xiàn)為反復(fù)感染，自身免疫病（如紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等）發(fā)病率高，血清免疫球蛋白總量低于 300毫克/分升，IgG低于250毫克/分升。
3、嬰兒暫時性低丙種球蛋白血癥：嬰兒開始合成有效量免疫球蛋白的時間推遲至生后16-30月齡，正常嬰兒生后3月齡起可合成有效量丙種球蛋白，待患兒16-30月齡，血清免疫球蛋白達(dá)正常同齡人水平后，癥狀自然痊愈�；純号R床表現(xiàn)為生后2-3歲內(nèi)反復(fù)感染，血清IgG低于250毫克/分升。
4、選擇性IgA缺乏癥：IgA為免疫球蛋白中一個類型，IgA缺乏為選擇性免疫球蛋白缺乏中最常見的類型�；颊哂蟹磸�(fù)呼吸道、胃腸道或泌尿道感染，部分患者可無臨床表現(xiàn)。自身免疫病及氣喘、過敏性鼻炎發(fā)生率高。血清IgA低于5毫克/分升，其他免疫球蛋白（IgG、IgM、IgE、IgD）含量正常或增高，患者一般均可存活至壯年或老年。
（二）細(xì)胞免疫缺陷：以胸腺發(fā)育不全較常見。由于妊娠12周左右，第3-4對咽囊發(fā)育障礙所致。多數(shù)患兒因伴甲狀旁腺功能低下，生后常發(fā)生不易糾正的低鈣抽搐。患兒多呈特殊面容，眼距寬，人中短，雙耳位置低�？砂橛邢忍煨孕呐K病，食道閉鎖。x線檢查無胸腺影。淋巴細(xì)胞總數(shù)低，胸腺（t淋巴）細(xì)胞數(shù)減低<10%�；純河蟹磸�(fù)霉菌、病毒等各種低毒病原體的感染，接種減毒活疫苗（如卡介苗、天花疫苗等）可以引起致命感染。輸正常新鮮血、血漿或同種異體骨髓移植后，易有移植物抗宿主反應(yīng)�；純合�，生長發(fā)育落后，常在兒童期夭亡。
（三）聯(lián)合免疫缺陷：細(xì)胞與抗體免疫功能均有缺陷。
1、嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷：患兒生后6月起，反復(fù)病毒、細(xì)菌和原蟲感染，胸腺、扁桃體、淋巴結(jié)小而發(fā)育不良。病情嚴(yán)重，常于嬰兒期死亡。淋巴細(xì)胞總數(shù)、t淋巴細(xì)胞、免疫球蛋白均可減低。
2、伴有血小板減少和濕疹的聯(lián)合免疫缺陷：感染與出血往往為主要死因。典型患者常在10歲內(nèi)死亡。
3、伴共濟(jì)失調(diào)毛細(xì)血管擴(kuò)張的聯(lián)合免疫缺陷：患者2歲內(nèi)即表現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)，如肢體協(xié)調(diào)動作差，動作不穩(wěn)，眼球震顫，語言不清等；皮膚、瞼結(jié)膜毛細(xì)血管擴(kuò)張，反復(fù)呼吸道感染等。
三、診斷要點：根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及實驗室資料即可做出判斷。當(dāng)懷疑免疫缺陷時，應(yīng)進(jìn)行實驗室篩查試驗，包括全部血細(xì)胞計數(shù)及分類計數(shù)和血小板計數(shù)；測定IgG、IgM和IgA濃度；抗體功能測定；感染的臨床和實驗室判斷。免疫缺陷病診斷應(yīng)包括：①是否有免疫缺陷；②原發(fā)性或繼發(fā)性，持續(xù)性或暫時性；③免疫系統(tǒng)缺陷的部位與程度。診斷主要依據(jù)病史、體檢和相應(yīng)輔助檢查。
四、治療方案：治療原則：①保護(hù)性隔離患者，減少接觸感染源；②伴有免疫缺陷的患者，禁止接種活疫苗，以防發(fā)生嚴(yán)重疫苗性感染；③一般不做扁桃體切除術(shù)和淋巴結(jié)切除術(shù)，禁忌做脾切除術(shù)，免疫抑制類藥物應(yīng)慎用；④使用抗生素以清除細(xì)菌、真菌感染；⑤根據(jù)免疫缺陷類型給予替代療法或免疫重建。
（一）抗生素和抗病毒藥物的使用：
1、原發(fā)性免疫缺陷病患兒容易反復(fù)感染。對于細(xì)菌感染抗生素的應(yīng)用是極為必要的。因為很多患兒會發(fā)生嚴(yán)重感染甚至死于初次感染或早期感染，所以一旦病人出現(xiàn)發(fā)熱或其他感染的征象應(yīng)盡早應(yīng)用抗生素。對治療前適當(dāng)選用咽拭子培養(yǎng)、血培養(yǎng)，特別是對抗生素不敏感需換用抗生素的患者應(yīng)及早做細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏。通常抗生素選擇上應(yīng)以殺菌劑為主，劑量比免疫功能正常患者稍大、治療時間稍長。如果聯(lián)合應(yīng)用抗生素效果不佳，就要考慮真菌、支原體或原蟲(卡氏肺囊蟲)感染的可能性。通過判斷可能性最大的致病因素，從而選擇有特效的藥物，如支原體選用紅霉素、卡氏肺囊蟲選用磺胺甲噁唑(SMZ)等，而不應(yīng)一味選用更高檔的抗生素。
2、對于免疫缺陷病患兒采用預(yù)防性抗生素目前看法頗不一致。對以下情況，如常伴發(fā)急性暴發(fā)性感染的免缺陷病如Wiskott-Aldrich綜合征、雖應(yīng)用人血丙種球蛋白仍經(jīng)常發(fā)生感染的B細(xì)胞免疫缺陷病及缺乏有效治療方法的吞噬細(xì)胞缺陷病，現(xiàn)主張預(yù)防用抗生素；而對絕大多數(shù)免疫缺陷病患者，僅在急性感染期使用抗感染治療。
3、某些免疫缺陷病可使用有效的抗病毒治療，如接觸了流感病毒或有流感的早期表現(xiàn)可應(yīng)用金剛烷胺；嚴(yán)重的單純皰疹病毒、水痘-帶狀皰疹病毒感染可用阿昔洛韋等治療。
（二）應(yīng)用免疫制劑：大部分原發(fā)性免疫缺陷病患者伴有IgG或其他抗體缺乏，補充Ig是最常見的治療措施。對血清Ig含量低于2.5g/L的患者，應(yīng)給予人丙種球蛋白靜脈滴注。其他替代治療包括特異性免疫血清，輸白細(xì)胞、細(xì)胞因子等以提高機體的免疫功能。
（三）免疫重建：
1、通過胸腺移植、骨髓移植、造血干細(xì)胞移植和胎肝移植，以重建免疫功能，對某些原發(fā)性免疫缺陷病可緩解病情，是有效的治愈措施。胎兒胸腺組織移植是將16周以內(nèi)的胚胎胸腺植于腹膜下或皮下，用于治療細(xì)胞免疫缺陷病，尤其是胸腺發(fā)育不全癥。胎兒胸腺移植后很快（常在數(shù)天內(nèi)）出現(xiàn)胸腺重建的表現(xiàn)，并持續(xù)存在。
2、干細(xì)胞移植包括臍血干細(xì)胞移植和外周血干細(xì)胞移植。臍血富含造血干細(xì)胞，可作為原發(fā)性免疫缺陷病患者免疫重建的干細(xì)胞重要來源。
3、骨髓移植包括同種異體同型合子骨髓移植、同種異體半合子骨髓移植和無關(guān)供體骨髓移植，應(yīng)根據(jù)患者病情和具體情況選定。
（四）基因治療：某些原發(fā)性免疫缺陷病為單基因缺陷所致，一些突變位點已經(jīng)明確，從而為未來基因治療奠定了基礎(chǔ)。將正常的目的基因片段整合到患者干細(xì)胞基因組內(nèi)（基因轉(zhuǎn)化），被基因轉(zhuǎn)化的細(xì)胞經(jīng)過有絲分裂，使轉(zhuǎn)化的基因片段能在患者體內(nèi)復(fù)制而持續(xù)存在，并發(fā)揮功能。理論上講，凡骨髓移植成功的疾病均是基因治療的指征。
第一節(jié) 原發(fā)性免疫缺陷病