第六節(jié)　靜脈營養(yǎng)

一、基本概念：一般靜脈營養(yǎng)是通過外周靜脈輸入營養(yǎng)液(以葡萄糖為主)。此法沿用已久,操作簡便,但從外周靜脈不能輸入高滲溶液(高滲液刺激靜脈,易引起血栓靜脈炎),故不能滿足患者營養(yǎng)的需要。完全靜脈營養(yǎng)是通過深靜脈輸入高營養(yǎng)液（包括氨基酸、必需脂肪酸、維生素、電解質和微量元素等），可滿足患者高營養(yǎng)的需求，1962年臨床應用此法獲得成功。但此法要求一定的設備條件，操作技術難度較大，無菌操作要求嚴格，易并發(fā)感染及合并癥，所以必須嚴格掌握適應癥。靜脈營養(yǎng)又稱腸外營養(yǎng)（PN）是指患兒在不能進食情況下，每日所需蛋白質、脂肪、碳水化合物、維生素和礦物質全部由腸道外即經(jīng)靜脈途徑供給，以達到正常的生長發(fā)育。

二、適應癥：新生兒禁食3日以上，嬰兒及兒童禁食3～5日以上都有靜脈營養(yǎng)應用指征，常用于以下幾種情況。

1.先天性消化道畸形  如食道閉鎖、腸閉鎖、腸逆轉不良和腸扭轉、胎糞性腹膜炎、腹裂、臍膨出巨結腸伴腸炎、膈疝。

2.短腸綜合征。

3.消化道瘺。

4.高代謝狀態(tài)和嚴重創(chuàng)傷或燒傷。

5.低體重兒，極低體重兒，呼吸窘迫綜合征。

三、準備工作：

1、明確診斷和病情，有針對性選擇小兒靜脈營養(yǎng)，營養(yǎng)液目前包括氨基酸、脂肪乳劑、碳水化合物、電解質、維生素、微量元素和水七大類。藥房工作人員或專業(yè)護士應在無菌操作臺上嚴格無菌操作，按處方按一定配制程序，控制好營養(yǎng)液，

2、選擇靜脈輸入途徑，用輸液泵24小時勻速輸入營養(yǎng)液。

四、各種營養(yǎng)素及液體用量：

（一）液體需要量：每天液體需要量包括不顯性失水（皮膚及呼吸水分丟失），排尿量和大便的丟失。新組織合成所需要的水分（每增加1g約需要0.85ml）量少未計算在內。

1、新生兒、早產兒液體需要量：新生兒、早產兒入量還需視其成熟度、生后日齡、周圍環(huán)境和疾病等因素而定。新生兒總體液量相對比成人多，胎齡越小體液的比例越高，液體需要量亦越多。隨著日齡的增長，液體需要量增加。見表1。



2、嬰兒每日需80～120ml/kg；兒童每日60～80ml/kg。其他情況增減見表2。



（二）熱量需要：取決于日齡、體重、活動、環(huán)境溫度、器官功能成熟度和疾病等因素的影響。因PN小兒無需食物的特殊動力，且大便無或很少，故采用每日251～335kJ/kg，氮∶熱量比例為200～300即可。葡萄糖和脂肪為PN非蛋白熱卡的來源。提供熱量的三大營養(yǎng)的比例，一般葡萄糖供給熱量的50%，脂肪供給35%，蛋白質供給15%。

（三）蛋白質需要：新生兒蛋白質的需要取決于胎齡、疾病及營養(yǎng)提供的方式。早產兒由于生長發(fā)育快而消化功能和酶發(fā)育不成熟，對蛋白質的質和量均有特定的需求。

1、氨基酸組成：靜脈營養(yǎng)液中氨基酸的組成與氮的利用和代謝過程有關。目前國內外已有專用的小兒配方氨基酸溶液，小兒專用氨基酸有其特點：A.除了維持體內蛋白質代謝平衡外，還需滿足生長和器官發(fā)育需要，故氨基酸需要量相對多些；B.需要更多的氨基酸品種，小兒氨基酸由18～20種氨基酸組成，因為嬰兒尤其是早產兒肝臟酶系發(fā)育未成熟，某些非必需氨基酸不能從必需氨基酸轉變，如胱氨酸、酪氨酸及�；撬�，因此，必需提供足量才能滿足需要，這些非必需氨基酸對神經(jīng)傳導物質、膽酸鹽及激素合成有意義，適量供應可改善腦功能，激素功能和脂肪吸收，供應失調可致神經(jīng)和胃腸功能低下；C.支鏈氨基酸需要量多，因其主要在骨骼肌肉代謝，不增加肝臟負擔，對新生兒未成熟的肝臟有一定的好處；D.精氨酸需要量大，精氨酸有刺激生長激素分泌，防止高氨血癥和提高免疫作用。最近的研究顯示其與一氧化氮產生有一定關系。經(jīng)臨床對照應用顯示小兒氨基酸配方在體重增加、減少肝臟損害和膽汁瘀積發(fā)生方面均優(yōu)于普通配方氨基酸。

2、用量：早產兒、新生兒及嬰兒每日2～3g/kg；兒童每日1.5～2.0g/kg。靜脈營養(yǎng)液中，氨基酸用量不得超過3.9g/（kg·d），否則可導致早期出現(xiàn)膽汁瘀積、氮質血癥和氨基酸血癥等，嚴重患病和極低體重兒氨基酸用量過高，會出現(xiàn)體重不增，還有可能導致智商（IQ）降低。

3、用法：從1.0～1.5g/（kg·d）開始，超低體重兒則從0.5g/（kg·d）開始，以后每天增加0.5g/kg，至足量2.5～3.0g/（kg·d），同時供給非蛋白熱卡（NPC），配成1.5%～2.0%氨基酸溶液輸入。輸注時應緩慢，過快會出現(xiàn)消化道癥狀，個別有過敏反應。

（四）糖的需要：嬰兒在靜脈營養(yǎng)經(jīng)中心靜脈途徑時可給葡萄糖25～30g/（kg·d），濃度不超過20%，經(jīng)周圍靜脈途徑時給10～15g/（kg·d）。濃度不超過12%～14%，過高會引起周圍靜脈炎。新生兒特別是早產兒因胰島素產生量少，遲緩，以及在應激狀態(tài)下內源性胰島素的分泌受抑制，周圍組織又產生胰島素阻抗，使糖的利用受限制，血糖濃度升高，如注射葡萄糖速度超過0.5g/（kg·hr）可出現(xiàn)高血糖。因此，低體重兒開始輸注葡萄糖的速度一般不超過6mg/（kg·min），足月兒及較大嬰兒可維持在8～10mg/（kg·min）。見表4。經(jīng)周圍靜脈輸液時，葡萄糖濃度不超過12.5%，中心靜脈輸液時可用較高濃度葡萄糖，足月兒從10%～15%開始，早產兒從5%開始，嬰兒可從20%開始，逐漸可增加至25%。



（五）脂肪需要：脂肪乳劑是重要的非蛋白熱源。靜脈營養(yǎng)的嬰兒如不給脂肪乳劑，則1～4周左右將出現(xiàn)必需脂肪酸缺乏的癥狀，表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育受損、鱗屑狀皮炎、毛發(fā)稀疏、易感染、傷口愈合不良及血小板減少等。

1、成分：脂肪乳劑有兩類，一類為豆油乳劑，如intralipid，另一類為紅花油乳劑。脂肪乳劑含有棕櫚酸、硬脂酸、油酸、亞油酸、亞麻酸、卵磷脂和甘油。亞油酸和亞麻酸是必需脂肪酸。目前脂肪乳劑有10%和20%兩種濃度。10%脂肪乳劑1ml＝4.6kJ，20%脂肪乳劑1ml＝8.4kJ�，F(xiàn)應用較為廣泛的是含有中鏈甘油三酯（MCT/LCT）脂肪乳及只含長鏈甘油三酯（LCT）的脂肪乳。最近德國又推出一種含50%中鏈和50%長鏈脂肪酸的脂肪乳劑。

2、用法與用量：早產兒、新生兒及嬰兒為每日1～3g/kg，兒童每日1～2g/kg，開始劑量0.5～1.0g/（kg·d），如能耐受，則每日加0.5～1.0g/kg直至3.0g/（kg·d）。體重＜1000g則從0.5g/（kg·d）開始，每日增加0.25～0.5g/kg。脂肪乳劑與氨基酸，葡萄糖液混合后24小時均勻輸入。極低體重兒輸入速度應＜0.12g/（kg·hr），足月兒及嬰兒＜0.25g/（kg·h）。應用脂肪乳時應注意：

（1）10%溶液磷脂數(shù)量及物理狀態(tài)均超過早產兒對循環(huán)中多余卵磷脂的清除能力，因此早產兒尤其是極低體重兒用20%脂肪乳劑較10%溶液安全，而不至于出現(xiàn)持續(xù)的磷脂血癥和膽固醇血癥。

（2）新生兒，早產兒或危重病兒，由于肝功能不成熟或受損，常可致肉毒堿合成障礙，而長鏈脂肪酸進入線粒體進行β-氧化，需要肉毒堿作為載體，而中鏈脂肪酸不需要，故靜脈營養(yǎng)時選用含中鏈脂肪酸的脂肪乳可能更合理。

（3）定期監(jiān)測血脂、血小板，避免高脂血癥的發(fā)生。有研究表明，新生兒PN中應用肝素有降低血脂作用，從而可保護機體避免因脂質代謝不良引起的并發(fā)癥如肝功能損害，膽汁瘀積，推薦1ml 10%脂肪乳劑2u肝素，加入PN營養(yǎng)液中，24小時均勻滴注。

（4）有黃疸，出血傾向或凝血功能障礙、嚴重感染等時，脂肪乳劑應減量使用或停用。

3、脂肪乳副作用：可有急性反應，發(fā)生率＜1%。首次應用時可出現(xiàn)呼吸困難、青紫、惡心、嘔吐、發(fā)熱，注射局部有刺激現(xiàn)象或全身皮疹，如有上述癥狀應停用；高血脂；臨床出血現(xiàn)象，對早產兒影響氣體交換。

（六）電解質及微量元素：電解質包括鈉、鉀、氯、鈣、磷、鎂。推薦每日需要量：鈉3～4mmol/kg，鉀2～3mmol/kg，氯3～4mmol/kg，鎂0.125～0.25mmol/kg，鈣、磷的需要量見表5。根據(jù)測定值及疾病狀態(tài)還可作適當調整。鈣磷一起使用會引起磷酸鈣沉淀，與溶液pH、溫度及鈣磷濃度有關，故鈣磷應分開交替應用。



（七）維生素的需要：維生素是體內生理，生化過程中的重要輔酶，在人體代謝過程中起著顯著作用。PN時必須每日供給，PN2周不補充維生素即可出現(xiàn)維生素缺乏的改變。目前國內外均有小兒專用的水溶性和脂溶性維生素的復合制劑，使用時將水溶性維生素加人葡萄糖或氨基酸中，由于VitB2對光敏感，在一般光源下喪失33%，因此應用黑色紙包裹滴器，脂溶性維生素加入脂肪乳中使用。維生素需要量見表7A、B。





五、靜脈營養(yǎng)的方法及途徑選擇：

（一）方法：用輸液泵24小時勻速輸入配制好的營養(yǎng)液。“三合一”營養(yǎng)液較傳統(tǒng)的以多個玻璃瓶為容器，經(jīng)一條或數(shù)條輸液管同時相繼輸入有其特點：①一次性無菌條件下完成配制，減少營養(yǎng)液的污染機會。②提高營養(yǎng)支持效果，因氨基酸與非蛋白熱量同時輸入可提高氮的利用。③減少并發(fā)癥的發(fā)生，如高血糖。④簡化護士操作，便于管理。

（二）輸液途徑：

1、中心靜脈PN：用硅膠管經(jīng)頸內、鎖骨下及股靜脈等穿刺置管進入上腔或下腔靜脈。此法優(yōu)點是可輸入高濃度營養(yǎng)液，可供足量熱卡，且置管時間可長達1個月以上。導管插入部敷料每48小時更換一次，輸注瓶和管每日更換1次。導管不得用于非靜脈營養(yǎng)的其他目的如輸血、取血作生化檢查，及推注抗生素，否則可引起敗血癥、大出血、血栓、心律紊亂等。

2、周圍靜脈PN：經(jīng)四肢或頭皮等淺表靜脈輸入的方式。一般適合短期應用（指1個月內）或開始應用PN的患兒。采用22～24號靜脈套管針或1次性穿刺針，靜脈一般能保留3～5日。周圍靜脈穿刺操作簡單，已廣泛應用，與中心靜脈一樣，所有輸液容器和溶液每日更換一次。其缺點是不能用高滲液體和維持長期靜脈營養(yǎng)較困難。

六、靜脈營養(yǎng)的監(jiān)測：在PN治療過程中應定期進行有關生長、發(fā)育、代謝變化、感染等方面的檢查，防止和及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，隨時了解PN液成分是否適當和充分評價臨床效果，具體監(jiān)測項目見表8。





七、防治并發(fā)癥：可分為機械性、感染性及代謝性三類引起。

（一）機械性：主要見于中心靜脈營養(yǎng)，如導管異位、氣胸、血胸、血管損傷、血腫形成等。組織、血管和神經(jīng)損傷，與導管材料和操作技術熟練程度有關。近年來隨著插管技術提高和導管材料改進，氣胸、血胸、血管和神經(jīng)損傷等明顯減少。其他并發(fā)癥有靜脈血栓形形形成或阻塞，周圍靜脈用鈣劑或葡萄糖（濃度＞10%）可發(fā)生靜脈炎或局部外滲造成血管周圍滲透性壞死。目前常用肝素來防止靜脈血栓形形形成，劑量為PN液中肝素IU/ml。

（二）感染性：是最常見和最危險的并發(fā)癥。引起感染的原因：

1、營養(yǎng)液本身即為極好的細菌和霉菌培養(yǎng)劑。

2、插入的導管和輸液裝置是感染的途徑。

3、新生兒、早產兒免疫功能差，容易并發(fā)感染。

常見的病原菌多為皮膚上存在的毒力不強的條件致病菌如表皮葡萄球菌、克雷白桿菌、綠膿桿菌、腸球菌、變形桿菌及霉菌。

若發(fā)熱持續(xù)不退超過24～48小時，且找不到明確的原因，或病人有中毒癥狀，應重復從導管和周圍靜脈取血送血培養(yǎng)，同時抗生素治療，出現(xiàn)感染性休克、栓塞、DIC或導管感染，則需拔管，拔去中心靜脈輸液管的同時立即開始周圍靜脈營養(yǎng)。以防止發(fā)生低血糖和維持營養(yǎng)�？股�素治療至少2周，一般先用萬古霉素，待血培養(yǎng)及藥物敏感試驗結果報告后再調整。

為盡可能減少感染，應用中心靜脈營養(yǎng)時，一定要有專人護理，嚴格無菌操作規(guī)程，靜脈營養(yǎng)液配制后輸注時間不得超過24小時。

（三）代謝性：

1、高血糖、低血糖：高血糖主要發(fā)生于早產兒、新生兒PN時，因葡萄糖開始劑量偏大，小兒不能耐受所致。高血糖癥一般不用胰島素而是用調節(jié)輸注速度來控制。研究表明，血糖升高不單是由葡萄糖引起，脂肪乳劑的應用可升高血糖24%。低血糖主要發(fā)生于突然中斷靜脈內營養(yǎng)，高濃度葡萄糖輸注產生高水平的內源性胰島素所致。營養(yǎng)液的葡萄糖濃度大于10%時，在停用前應逐漸減慢滴注速度，可在停用前30分鐘內，每15分鐘減速50%。

2、高脂血癥：主要是脂肪乳劑用量過大（每日＞4g/kg）或1日量短時間輸入（＜4小時）造成單位時間內脂肪超載所致。患兒可出現(xiàn)發(fā)熱、白細胞增高、頭痛、嘔吐、心律不齊、貧血、血小板下降、自發(fā)性出血、凝血酶原時原時間延長，代謝性酸中毒等。因此，小兒脂肪乳劑應用劑量每日＜3g/kg，連續(xù)滴注16小時以上。

3、電解質紊亂：最常見的電解質紊亂發(fā)生在蛋白質合成的旺盛期。鉀、磷需要增加，忽視鉀、磷的供應可出現(xiàn)低鉀血癥、低磷血癥。

4、代謝性酸中毒：小兒PN時氨基酸選用含氯離子高的品種（如11-氨基酸912，18-氨基酸500等），引起高氯性酸中毒，選用不含氯離子的小兒專用的氨基酸注劑，可避免高氯性酸中毒。

5、肝功能異常、膽汁瘀積：發(fā)生原因至今不明，目前認為是由包括禁食、早產、高熱卡攝入、血氨基酸不平衡、微量元素缺乏、必需脂肪酸缺乏，感染等因素所致�，F(xiàn)尚無特殊處理，停用靜脈輸注氨基酸，改為胃腸道喂養(yǎng)，可緩解或防止膽汁瘀積。

6、貧血：由于PN超過10日未及時補充鐵、葉酸、維生素B12和銅所致。應常規(guī)補充上述營養(yǎng)素。

7、骨代謝病：多發(fā)生于長期PN（2～3個月）的病兒。其機制尚不清楚。表現(xiàn)為盡管營養(yǎng)狀況明顯改善，但可發(fā)生嚴重的下肢、關節(jié)周圍及背部疼痛，血清中鈣、磷、甲狀旁腺功能和25-羥化維生素D正常，1，25-二羥化維生素D降低，骨活檢為點片狀骨軟化。早產兒可發(fā)生亞臨床型骨軟化癥，常在出現(xiàn)骨折或明顯佝僂病后才被確診。目前惟一治療方法是停止PN，改為經(jīng)口喂養(yǎng)則癥狀可緩解。