第一節(jié)　妊娠合并心臟病

一、發(fā)病特點(diǎn)：妊娠合并心臟病是產(chǎn)科嚴(yán)重的合并癥，是孕產(chǎn)婦死亡的主要病因之一。由于妊娠子宮增大，血容量增多，加重了心臟負(fù)擔(dān)，分娩時(shí)子宮及全身骨骼肌收縮使大量血液涌向心臟，產(chǎn)后循環(huán)血量的增加，均易使有病變的心臟發(fā)生心力衰竭。同時(shí)，由于長(zhǎng)期慢性缺氧，致胎兒宮內(nèi)發(fā)育不良和胎兒窘迫。臨床上以妊娠合并風(fēng)濕性心臟病多見(jiàn)，尚有先天性、妊高癥心臟病，圍產(chǎn)期心肌病，貧血性心臟病等。

二、臨床表現(xiàn)：

1、心衰：早期表現(xiàn)為：輕微活動(dòng)即有心慌、胸悶、氣短，脈搏在110次/分以上，呼吸在24次/分以上及肺底部可聽(tīng)到少量持續(xù)性濕啰音等；較嚴(yán)重時(shí)表現(xiàn)為：咳嗽、咯血及粉紅色泡沫樣痰（其內(nèi)可找到心衰細(xì)胞）、唇面發(fā)紺、頸靜脈怒張、下肢明顯浮腫、靜臥休息時(shí)呼吸脈搏仍快、肺底部有持續(xù)性濕啰音及肝脾腫大、壓痛等。最嚴(yán)重時(shí)表現(xiàn)為：端坐呼吸、口周顏面發(fā)紺更重、心動(dòng)過(guò)速或心房纖顫等。

2、心臟病對(duì)胎兒的影響：與病情嚴(yán)重程度及心臟功能代償狀態(tài)等有關(guān)。病情較輕、代償機(jī)能良好者，對(duì)胎兒影響不大；如發(fā)生心衰，可因子宮淤血及缺氧而引起流產(chǎn)、早產(chǎn)或死產(chǎn)。

3、體  征：

（1）浮腫、心動(dòng)過(guò)速；發(fā)紺、杵狀指，持續(xù)頸靜脈怒張。

（2）心臟聽(tīng)診有Ⅲ級(jí)或以上的收縮期雜音或舒張期雜音。

4、心電圖檢查：心電圖有嚴(yán)重的心律失常，如：心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、ST段及T波異常改變等。

5、X線胸片檢查：X線可顯示心界擴(kuò)大及心臟結(jié)構(gòu)異常。

三、診斷要點(diǎn)：診斷多不困難，患者既往大都有心慌氣短史，妊娠后加重。在心前區(qū)可聽(tīng)到舒張期雜音或二級(jí)以上收縮期雜音，嚴(yán)重者可有奔馬律或心房纖顫等。心臟病對(duì)妊娠和分娩的影響程度與心臟代償功能有關(guān)，代償功能的判定系根據(jù)日常體力活動(dòng)時(shí)的耐受力如何為標(biāo)準(zhǔn)，分為四級(jí)：

第一級(jí)：一般體力活動(dòng)時(shí)無(wú)心臟功能不全表現(xiàn)；

第二級(jí)：一般體力活動(dòng)略受限制，休息時(shí)正常，在日常體力活動(dòng)后有疲乏無(wú)力、心慌氣短等表現(xiàn)；

第三級(jí)：一般體力活動(dòng)明顯受限，操作少于日常體力活動(dòng)時(shí)即出現(xiàn)明顯癥狀。以往有過(guò)心衰史，均屬此級(jí)；

第四級(jí)：休息時(shí)仍有心臟功能不全表現(xiàn)。

心臟代償功能在三級(jí)以上者，常突然發(fā)生嚴(yán)重心衰，因此，早期診斷和處理極為重要。

四、治療方案：

（一）妊娠期處理：對(duì)心功二級(jí)以下患者應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，至少每2周1次�；颊邞�(yīng)有足夠的休息，避免較重的體力勞動(dòng)，進(jìn)低鹽飲食，注意預(yù)防呼吸道感染，有貧血者應(yīng)積極治療，于預(yù)產(chǎn)期前2周入院待產(chǎn)。有心衰者應(yīng)立即入院治療。孕婦對(duì)毛地黃類藥物耐受性較差，用藥時(shí)（尤其在快速毛地黃化時(shí)）應(yīng)注意毒性反應(yīng)，如嘔吐、脈搏緩慢及胸痛等。孕期最好服用作用及排泄較迅速的毛地黃類藥物，如地高辛0.25mg，口服2/日，2～3天后酌情改服一次，不要求達(dá)飽和量，以防萬(wàn)一發(fā)生心衰后，能有加大劑量的余地。因長(zhǎng)期用維持量較難掌握，離預(yù)產(chǎn)期遠(yuǎn)者，病情好轉(zhuǎn)后可停藥，臨產(chǎn)后如需要可快速毛地黃化。凡有以下情況者，應(yīng)設(shè)法終止妊娠：

1、心臟病較重，代償功能在三級(jí)以上者；

2、既往妊娠有心衰史或妊娠早期即發(fā)生心衰者；

3、風(fēng)濕性心臟病有中、重度二尖瓣病變伴有肺動(dòng)脈高壓者或紫紺型先心�。�

4、患有活動(dòng)性風(fēng)濕熱、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎及有嚴(yán)重的心律失常者；

5、嚴(yán)重的先天性心臟病及心肌炎。終止妊娠的方法妊娠在3月以內(nèi)可行人流術(shù)，>12周而<15周者，必要時(shí)可慎重考慮用鉗刮術(shù)終止妊娠。中孕引產(chǎn)，尤其須手術(shù)時(shí)，有較大危險(xiǎn)性，應(yīng)盡量避免。如有條件，可在積極治療觀察下，使妊娠繼續(xù)下去。凡出現(xiàn)心衰者，必須在控制心衰后，再終止妊娠。

（二）分娩期處理：近年來(lái)認(rèn)為剖宮產(chǎn)時(shí)血液動(dòng)力學(xué)的改變比陰道分娩小，心功不好者，可考慮在硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)，同時(shí)心臟監(jiān)護(hù)，術(shù)后心臟情況可好轉(zhuǎn)。

1、第一產(chǎn)程：做好產(chǎn)婦的思想工作，穩(wěn)定其情緒�；颊呖扇“胱�臥位，每半小時(shí)測(cè)血壓、脈搏、呼吸一次。適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，如杜冷丁、非那根等，使獲得精神安慰，消除恐懼緊張心情。如脈搏每分鐘超過(guò)120次及呼吸超過(guò)28次/分者，表示有心衰先兆，應(yīng)積極處理，如給氧及盡快給予強(qiáng)心藥物等，可酌情注射氨茶鹼、毒毛旋花子甙K或西地蘭，必要時(shí)給嗎啡。用法如下：

①氨茶鹼250mg加于25%葡萄糖20ml內(nèi)緩慢靜注，4～6小時(shí)后可重復(fù)。

②毒毛旋花子甙K0.125～0.25mg加于25%葡萄糖20ml內(nèi)緩慢靜注（約10分鐘注完）。注射時(shí)注意觀察心跳及脈搏，如出現(xiàn)心律不齊、脈搏過(guò)緩者，應(yīng)立即停用。必要時(shí)4小時(shí)后再給0.125mg。

③西地蘭0.2-0.4mg加于25%葡萄糖20ml內(nèi)緩慢靜注。必要時(shí)4小時(shí)后再給0.2mg。注意事項(xiàng)同毒毛旋花子甙K。

④有肺水腫時(shí)，可給予50%酒精氧氣吸入，每次20～30分鐘，可消除肺與氣管內(nèi)泡沫，可與氧交替使用。速尿20～40mg加入25%葡萄糖20ml作靜注。利尿劑多于注射后15分鐘開(kāi)始顯效，1～2小時(shí)后達(dá)高峰。

2、第二產(chǎn)程：宮口開(kāi)全后，用胎頭吸引器或產(chǎn)鉗助產(chǎn)，盡快結(jié)束分娩，以免產(chǎn)婦過(guò)度用力。臀位產(chǎn)必要時(shí)行臀牽引術(shù)。

3、第三產(chǎn)程：注意防治產(chǎn)后出血。胎兒娩出后，腹部立即置放1～2kg重的沙袋（或用手按壓），以防因腹壓驟減致大量血液傾注內(nèi)臟血管引起周圍循環(huán)衰竭。皮下注射嗎啡10mg，或杜冷丁50～100mg,使安靜休息。為防治產(chǎn)后出血，必要時(shí)可肌注催產(chǎn)素10～20u。麥角新堿能增加靜脈壓，應(yīng)盡可能避免使用。產(chǎn)褥期處理產(chǎn)后勿立即移動(dòng)產(chǎn)婦，嚴(yán)密觀察，2小時(shí)后情況穩(wěn)定，可送回病房。產(chǎn)后3天內(nèi)，尤其是前24小時(shí)內(nèi)必須加強(qiáng)觀察，警惕發(fā)生心衰，并做好一切搶救準(zhǔn)備。產(chǎn)后應(yīng)臥床休息兩周，有心衰者應(yīng)酌情延長(zhǎng)。一般以不哺乳為宜，無(wú)心衰者，可酌情哺乳。產(chǎn)后易并發(fā)感染及亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，可預(yù)防性應(yīng)用抗生素。