第五節(jié)　病理性閉經(jīng)

一、發(fā)病特點(diǎn)：由于生殖系統(tǒng)的局部病變和全身性疾病引起的閉經(jīng)，稱為病理性閉經(jīng)。病理性閉經(jīng)中，原發(fā)閉經(jīng)提示以先天性疾病為多見，如各種性發(fā)育異常等;繼發(fā)閉經(jīng)多考慮后天發(fā)生的疾病。

二、臨床表現(xiàn)：

（一）子宮性閉經(jīng)及隱經(jīng)：

①無(wú)孔處女膜；

②先天性無(wú)陰道；

③陰道橫隔；

④陰道閉鎖；

⑤宮頸閉鎖；

⑥先天性無(wú)子宮；

⑦始基子宮；

⑧米勒管發(fā)育不全綜合征。

（二）卵巢性閉經(jīng)：

1、Turners綜合征：A.16歲后仍無(wú)月經(jīng)來(lái)潮；B.身材矮小、第二性征發(fā)育不良、蹼狀頸、盾胸、肘外翻；C.高促性腺激素，低性腺激素；D.染色體核型為45，XO；46，XX/45，XO；45，XO/47，XXX。

2、先天性性腺發(fā)育不良：染色體核型和身高正常，第二性征發(fā)育大致正常。余同Turner’s綜合征。

3、卵巢早衰：A.40歲前絕經(jīng)；B.高促性腺激素和低性腺激素；C.約20%左右有染色體核型異常；D.約20%伴有其他自身免疫性疾��；E.病理檢查提示卵巢中無(wú)卵泡或僅有極少原始卵泡；F.腹腔鏡檢查見卵巢萎縮；G.有醫(yī)源性損壞卵巢的病史；H.對(duì)內(nèi)源性和外源性促性腺激素刺激無(wú)反應(yīng)；I.氯米酚試驗(yàn)，于周期第5天起，口服氯米酚50～100mg，1次/d，共5天。于周期第3天和10天分別測(cè)血清FSH，如第10天FSH值>20U/L，提示卵巢功能低下。

4、抵抗綜合征：A.原發(fā)或繼發(fā)性閉經(jīng)；B.高促性腺激素和低性腺激素；C.病理檢查提示卵巢中有多量始基卵泡和未成熟卵泡；D.腹腔鏡檢查見卵巢大小正常，但無(wú)生長(zhǎng)卵泡和排卵痕跡；E.對(duì)內(nèi)源性和外源性促性腺激素刺激無(wú)反應(yīng)。

5、多囊卵巢綜合征：臨床表現(xiàn)可見有月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)、不孕的慢性無(wú)排卵現(xiàn)象；有多毛、痤瘡和黑棘皮病等高雄激素血征現(xiàn)象；肥胖。

（三）垂體性閉經(jīng)：

1、垂體腫瘤和高泌乳素血癥：臨床表現(xiàn)可見閉經(jīng)或月經(jīng)不調(diào)；泌乳；如垂體腫瘤較大可引起頭痛和視力障礙；如為空蝶鞍綜合征可有搏動(dòng)性頭痛；排除服藥引起的高泌乳素血癥。

2、垂體功能衰竭：臨床表現(xiàn)可見有產(chǎn)后大出血或垂體手術(shù)的病史；消瘦、乏力、畏寒、蒼白，產(chǎn)后無(wú)乳汁分泌，無(wú)性欲，無(wú)卵泡發(fā)育，生殖道萎縮；檢查有性激素水平低下及甲狀腺功能低下和腎上腺功能低下的癥狀、體征。

（四）中樞和下丘腦性閉經(jīng)：

1、單一促性腺激素釋放激素低下：A.原發(fā)性閉經(jīng)，卵泡存在但不發(fā)育；B.有的患者有不同程度的第二性征發(fā)育障礙；C.Kallmann’s患者伴嗅覺喪失；D.FSH、LH、E2均低下；E.對(duì)GnRH治療有反應(yīng)；F.X染色體（Xp22.3）的KAL基因缺陷。

2、功能性下丘腦性閉經(jīng)：A.閉經(jīng)或不規(guī)則月經(jīng)；B.常見于青春期或年輕女性，多有節(jié)食、精神緊張、劇烈運(yùn)動(dòng)及不規(guī)律生活史；C.體型多瘦弱；D.TSH水平正常，T3和T4較低；E.FSH和LH偏低或接近正常，E2水平偏低；F.超聲檢查提示卵巢正常大小，多個(gè)小卵泡散在分布，髓質(zhì)反光不增強(qiáng)。

三、診斷要點(diǎn)：

1、陰道脫落細(xì)胞檢查：是較常用的了解雌激素水平的方法。用棉棍浸生理鹽水后取陰道上段側(cè)壁的脫落細(xì)胞，涂在玻片上，固定和染色后，觀察表、中、底各層細(xì)胞的百分比。表層細(xì)胞所占百分比越高，反映雌激素水平越高。

2、宮頸黏液檢查：如發(fā)現(xiàn)閉經(jīng)患者宮頸黏液為透明的、拉力好的稀薄黏液，涂在玻璃片上干燥后在顯微鏡下可見羊齒狀結(jié)晶，表明該患者卵巢有分泌雌激素的功能。

3、藥物性試驗(yàn)：這是臨床上常用的對(duì)閉經(jīng)診斷性試驗(yàn)，尤其是在缺乏激素測(cè)定的實(shí)驗(yàn)設(shè)備時(shí)，藥物試驗(yàn)對(duì)估價(jià)卵巢功能及子宮內(nèi)膜功能有重要幫助。

4、性激素水平的測(cè)定：垂體激素的測(cè)定對(duì)診斷閉經(jīng)的原因尤其有重要意義。閉經(jīng)且雌激素低下的患者應(yīng)進(jìn)一步測(cè)定血FSH，LH和泌乳素（PRL）的水平。若FSH與LH升高，提示為卵巢性閉經(jīng)，若FSH，LH低下，病因可能在垂體或下丘腦；FSH，LH相當(dāng)于正常卵泡期水平，閉經(jīng)是由于下丘腦分泌功能失調(diào)所致；若LH升高而FSH相對(duì)不足，多囊性卵巢綜合征的診斷應(yīng)當(dāng)考慮；若PRL異常升高，閉經(jīng)是由于高泌乳素血癥所引起，應(yīng)進(jìn)一步檢查高泌乳素血癥的原因，特別應(yīng)注意垂體瘤的可能。

5、基礎(chǔ)體溫測(cè)定：可間接了解排卵功能。排卵后的黃體分泌孕酮，孕酮有升高體溫的作用。正常月經(jīng)周期中卵泡期體溫比較平穩(wěn)，一般波動(dòng)在36.5℃以下。排卵后體溫上升0.3～0.5℃，維持12～16天，在月經(jīng)前1天或月經(jīng)來(lái)潮當(dāng)天下降至卵泡期水平。這種前半周期低而后半周期升高的基礎(chǔ)體溫稱雙相體溫，一般提示有排卵或黃體形成。無(wú)此變化的體溫稱單相體溫，表示無(wú)排卵。閉經(jīng)患者基礎(chǔ)體溫多為單相，但子宮性閉經(jīng)因其卵巢功能是正常的，因此可表現(xiàn)有雙相基礎(chǔ)體溫。

6、其他檢查：盆腔B超可協(xié)助診斷是否有先天性子宮缺如或畸形。鞍區(qū)的影像學(xué)檢查可診斷是否有垂體瘤。診斷性刮宮，子宮碘油造影及內(nèi)鏡檢查可了解宮腔及內(nèi)膜情況。此外若需除外其他內(nèi)分泌異�；虬l(fā)育畸形時(shí)，還應(yīng)檢查其他有關(guān)腺體如甲狀腺、腎上腺等的激素水平，生化，病理生理檢查及染色體檢查等。

四、治療方案：

（一）病因治療：找到引起閉經(jīng)的器質(zhì)性疾病給以恰當(dāng)治療。例如結(jié)核性子宮內(nèi)膜炎即給抗癆治療。宮腔黏連患者應(yīng)擴(kuò)張宮腔并放置節(jié)育環(huán)，以防再次黏連。垂體或卵巢腫瘤在診斷明確后，則根據(jù)腫瘤的部位、大小、性質(zhì)確定治療方案，選擇手術(shù)、放療、化療其它綜合措施。

（二）性激素替代療法：對(duì)先天性卵巢發(fā)育不良，或卵巢功能受損或破壞以致早衰者可用激素替代療法。一般應(yīng)用性激素人工周期療法。應(yīng)用性激素后，出現(xiàn)月經(jīng)樣的周期性撤藥性出血，一方面糾正患者的生理和心理狀態(tài)，另方面促進(jìn)生殖器官和第二性征有一定程度的發(fā)育。

1、小劑量雌激素周期治療：其作用是促進(jìn)垂體功能，分泌黃體生成素，從而增加卵巢分泌雌激素，并促進(jìn)排卵。

2、雌、孕激素序貫療法：其作用是抑制丘腦下部-垂體軸，停藥后月經(jīng)可能恢復(fù)并排卵。

3、雌、孕激素合并治療：其作用是抑制垂體促性腺激素，停藥后偶有回跳作用，而使月經(jīng)恢復(fù)并排卵。用口服避孕藥每晚服1次，自月經(jīng)第五天起服，連服22天停藥。下次月經(jīng)第5天起開始第二療程，共用3～6周期。

4、誘發(fā)排卵：如卵巢功能未衰竭，并要求生育的患者，可采用激素或其類似物誘發(fā)排卵：①垂體功能不全采用絕經(jīng)后婦女尿中提取的促卵泡成熟激素（hMG），以促使卵泡發(fā)育，分泌雌激素。并合并應(yīng)用類似垂體黃體生成激素的絨毛膜促性腺激素（hCG），可促進(jìn)卵泡成熟以致排卵，并促進(jìn)黃體的形成與發(fā)育。②性功能低落時(shí)卵巢和垂體有正常反應(yīng)，丘腦下部功能不足或不協(xié)調(diào)者，即用氯菧酚胺促進(jìn)丘腦下部促性腺激素釋放激素的分泌，以糾正其功能而誘發(fā)排卵。