第六節(jié)　多囊卵巢綜合癥

一、發(fā)病特點：多囊卵巢綜合征（PCOS）是以稀發(fā)排卵或無排卵、高雄激素或胰島素抵抗、多囊卵巢為特征的內(nèi)分泌紊亂的癥候群。病征包括月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)、慢性無排卵、不孕、多毛及痤瘡等。因持續(xù)無排卵，嚴(yán)重情況下會使子宮內(nèi)膜過度增生，增加子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險。治療方案選擇非常復(fù)雜，針對不同癥狀改善和生育要求而不同。需要長期的關(guān)注。

二、臨床表現(xiàn)：

（一）癥狀體征：

1、月經(jīng)異常：月經(jīng)稀少、閉經(jīng)，少數(shù)可表現(xiàn)為功能性子宮出血。多發(fā)生在青春期，為初潮后不規(guī)則月經(jīng)。

2、多毛：較常見，發(fā)生率可達(dá)69%。由于雄激素升高，可見上唇、下頜、胸、背、小腹正中部、大腿上部兩側(cè)及肛周的毳毛增粗、增多，但多毛的程度與雄激素水平不成比例。同時可伴痤瘡、面部皮脂分泌過多、聲音低粗、陰蒂肥大、出現(xiàn)喉結(jié)等男性化征象。

3、不孕：由于長期不排卵，患者多合并不孕癥，有時可有偶發(fā)性排卵或流產(chǎn)，發(fā)生率可達(dá)74%。

4、肥胖：體重超過20%以上，體重指數(shù)≥25者占30%～60%。肥胖多集中于上身，腰/臀比例>0.85。多自青春期開始，隨年齡增長而逐漸加重。

5、黑棘皮癥：陰唇、頸背部、腋下、乳房下和腹股溝等處皮膚褶皺部位出現(xiàn)灰褐色色素沉著，呈對稱性，皮膚增厚，質(zhì)地柔軟。

6、卵巢增大：少數(shù)病人可通過一般婦科檢查觸及增大、質(zhì)地堅韌的卵巢，大多需B超檢查確定。

7、雌激素作用：因無排卵，無法產(chǎn)生孕激素，如長期多量雌激素刺激子宮內(nèi)膜可出現(xiàn)內(nèi)膜增生過快，非典型性增生，甚至癌變等。

（二）輔助檢查：

1、激素測定：睪酮增高和（或）血清LH/FSH≥2.5～3：約75%患者LH升高，血LH與FSH比值與濃度均異常。

2、影像學(xué)檢查：

（1）盆腔B超卵巢增大，每平面至少有10個以上2～6mm直徑的卵泡，主要分布在卵巢皮質(zhì)的周邊，少數(shù)散在于間質(zhì)中，間質(zhì)增多。

（2）氣腹攝片雙側(cè)卵巢增大2～3倍，若雄激素的主要來源為腎上腺，則卵巢相對較小。

（3）腹腔鏡（或手術(shù)時）見卵巢形態(tài)飽滿、表面蒼白平滑、包膜厚、有時可見其下有毛細(xì)血管網(wǎng)。因外表顏色呈珍珠樣，俗稱牡蠣卵巢，表面可見多個囊狀卵泡。

（4）經(jīng)陰道超聲經(jīng)陰道超聲100%可探測多囊卵巢，而經(jīng)腹部有30%的病人漏診。對于未婚肥胖的患者可應(yīng)用肛門超聲來檢測，可見一側(cè)或兩側(cè)卵巢各有10個以上直徑為2～9mm無回聲區(qū)，圍繞卵巢邊緣，呈車輪狀排列，稱為項鏈征。連續(xù)監(jiān)測未見優(yōu)勢卵泡發(fā)育及排卵跡象。部分PCOS患者的超聲相可正常。

（5）其他腹部肥胖者應(yīng)測空腹血糖及口服葡萄糖耐量試驗，還應(yīng)測空腹胰島素及葡萄糖負(fù)荷后血清胰島素。肥胖型患者可有甘油三酯增高。

3、剖腹探查：擬診卵巢腫瘤或欲行卵巢楔切時施行。

4、其他檢查：

（1）陰道脫落細(xì)胞成熟指數(shù)是初步了解體內(nèi)性激素狀況的簡易方法。睪酮過多的涂片往往出現(xiàn)3層細(xì)胞同時存在的片型，明顯增高時3層細(xì)胞數(shù)幾乎相等，但必須與炎癥相區(qū)別。雌激素水平可以從表層細(xì)胞百分比來估計，但不能反映血液中激素的含量。

（2）基礎(chǔ)體溫測定判斷有無排卵，排卵者呈雙相型，無排卵者一般為單相型。

三、診斷要點：

1、臨床診斷：

（1）初潮后多年月經(jīng)仍不規(guī)則、月經(jīng)稀少和（或）閉經(jīng)，同時伴肥胖與多毛、婚后不孕等，應(yīng)疑診PCOS。典型病例具有上述各種癥狀及體征，即月經(jīng)失調(diào)、多毛、痤瘡、肥胖、不孕等。非典型病例可表現(xiàn)為：①單純性閉經(jīng)不伴有肥胖、多毛及卵巢腫大，排除其他各種疾病，而孕酮試驗陽性者，仍應(yīng)考慮為PCOS。②排卵型功能失調(diào)性出血。③月經(jīng)異常合并多毛。④月經(jīng)異常伴男性化癥狀，無明顯肥胖。⑤功能失調(diào)性子宮出血伴不育。

（2）對于不典型病例需詳細(xì)詢問有關(guān)病史，如起病年齡、生長發(fā)育情況，起病經(jīng)過，用藥史，家族史，個人生活習(xí)慣，既往有無全身性疾病。結(jié)合輔助檢查，排除其他疾病，并經(jīng)B超等檢查明確診斷。

2、診斷標(biāo)準(zhǔn)：由于本病的異質(zhì)性，診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，多數(shù)學(xué)者根據(jù)青春期發(fā)病、月經(jīng)和排卵異常、多毛、血LH和（或）LH/FSH比值升高，結(jié)合雄激素水平過高，超聲檢查有多囊卵巢征象，排除其他類似疾病后，可確定本癥的診斷。

四、治療方案：

（一）肥胖與胰島素抵抗：增加運(yùn)動以減輕體重，糾正由肥胖而加劇的內(nèi)分泌代謝紊亂，減輕胰島素抵抗和高胰島素血癥，使IGF-1降低，IGfBP-1增加，同時SHBG增多使游離雄激素水平下降。減輕體重可使部分肥胖型PCOS者恢復(fù)排卵，并可預(yù)防2型糖尿病及心血管疾病的發(fā)生。二甲雙胍治療，伴或不伴有糖尿病者均可使用，能有效地降低體重，改善胰島素敏感性，降低胰島素水平，使毛發(fā)減少甚至可恢復(fù)月經(jīng)（25%）與排卵。由于肥胖和胰島素抵抗是PCOS的主要病因，故凡可減輕體重與增加胰島素敏感性的藥物均可治療本綜合征。

（二）藥物誘導(dǎo)排卵：

1、氯米芬是PCOS的首選藥物，排卵率為60%～80%，妊娠率30%～50%。氯米芬與下丘腦-垂體水平的內(nèi)源性雌激素競爭受體，抑制雌激素負(fù)反饋，增加GnRH分泌的脈沖頻率，從而調(diào)整LH與FSH的分泌比例。氯米芬也直接促使卵巢合成和分泌雌激素。服用本藥后，卵巢因過度刺激而增大（13.6%），血管舒張而有陣熱感（10.4%）、腹部不適（5.5%）、視力模糊（1.5%）或有皮疹和輕度脫發(fā)等副作用。治療期間需記錄月經(jīng)周期的基礎(chǔ)體溫，監(jiān)視排卵，或測定血清孕酮、雌二醇以證實有無排卵，指導(dǎo)下次療程劑量的調(diào)整。若經(jīng)氯米芬治療6～12個月后仍無排卵或受孕者，可給予氯米芬加HCG或糖皮質(zhì)激素、溴隱亭治療或用HMG、FSH、GnRH等治療。

2、氯米芬與絨促性素（HCG）合用停用氯米芬后第7天加用絨促性素（HCG）。

3、糖皮質(zhì)激素與氯米芬合用腎上腺皮質(zhì)激素的作用是基于它可抑制來自卵巢或腎上腺分泌的過多雄激素。通常選用地塞米松或潑尼松。2個月內(nèi)有效率35.7%，閉經(jīng)無排卵者的卵巢功能得到一定恢復(fù)。用氯米芬誘發(fā)排卵無效時，可在治療周期中同時加服地塞米松。

4、尿促性素（HMG）主要用于內(nèi)源性垂體促性腺激素與雌激素分泌減少的患者，尿促性素（HMG）是從絕經(jīng)期婦女尿中純化的提取物，內(nèi)含F(xiàn)SH與LH，兩者比例為1∶1，每安瓿含F(xiàn)SH和LH各75U。尿促性素（HMG）被視為治療無排卵不孕的備選誘發(fā)排卵藥物，因其副作用較多，誘發(fā)卵巢過度刺激綜合征（OHSS）的危險性較大。絨促性素（HCG）的治療劑量應(yīng)因人及治療周期而異，并備有嚴(yán)密的卵泡成熟監(jiān)測措施，防止發(fā)生卵巢過度刺激綜合征（OHSS）。

5、促性腺激素釋放激素（GnRH）GnRH可促進(jìn)垂體的FSH和LH釋放，但長期應(yīng)用使垂體細(xì)胞的GnRH受體不敏感，導(dǎo)致促性腺激素減少，從而減少卵巢性激素的合成。其作用可逆，開始對垂體的FSH、LH和卵巢的性激素起興奮作用，14天后下降至正常水平，28天達(dá)去勢水平。但由于GnRH-A價值昂貴，用量大，臨床應(yīng)用受到限制。

6、FSHFSH有純化的和重組的人FSH（rhFSH）2種。FSH是多囊卵巢較理想的治療制劑，但價格昂貴。并可能引起OHSS。應(yīng)用過程中，必須嚴(yán)密監(jiān)測卵巢變化。FSH也可與GnRH-A聯(lián)合應(yīng)用，以提高排卵成功率。

7、溴隱亭適用于伴有高PRL的ICOS患者餐后服用。

（三）雙側(cè)卵巢楔形切除：適用于血睪酮升高、雙側(cè)卵巢增大而DHEA、PRL正常（提示主要病因在卵巢）者，切除部分卵巢，去除卵巢產(chǎn)生過多的雄激素，可糾正下丘腦-垂體-卵巢軸的調(diào)節(jié)紊亂，但切除的部位和切除的組織量與療效有關(guān)，有效率不等。妊娠率為50%～60%。術(shù)后復(fù)發(fā)率高，如并發(fā)盆腔粘連，則不利于妊娠。腹腔鏡下卵巢燒灼術(shù)或切除術(shù)亦可收到一定效果。

（四）多毛癥治療：可定期剪去或涂以“脫發(fā)劑”，切忌拔除，以防刺激毛囊過度生長，亦可作電蝕治療或應(yīng)用抑制雄激素藥物治療。

1、口服避孕藥：以雌激素為主的雌、孕激素復(fù)合片較理想，可抑制LH分泌，降低血睪酮、雄烯二酮和DHEAS，增加性激素結(jié)合球蛋白濃度。

2、孕激素：有弱的抗雄激素和輕度抑制促性腺激素分泌的作用，可降低睪酮和17-酮類固醇的水平。以甲羥孕酮（安宮黃體酮）較常用。一般口服。此外，醋酸酯環(huán)丙孕酮（CPA）屬高效孕酮，有較強(qiáng)抗雄激素作用。常與炔雌酮同服。

3、GnRH-A：在月經(jīng)周期的第1～5天開始使用，現(xiàn)已有經(jīng)皮吸入、皮下和肌內(nèi)注射等多種制劑可供選用。同時加服炔雌酮可避免用藥后雌激素所致的不良反應(yīng)。

4、地塞米松：適用于腎上腺來源的高雄激素血癥，每晚口服。

5、螺內(nèi)酯：通過阻止睪酮與毛囊的受體結(jié)合，也可通過抑制17α-化酶而干擾卵巢雄激素的合成�？墒够颊叩拿�發(fā)生長減少，毛發(fā)變細(xì)。高雄激素血癥伴無排卵的月經(jīng)失調(diào)者可于月經(jīng)的第5～21天使用，可使部分患者月經(jīng)周期及排卵恢復(fù)。

（五）人工月經(jīng)周期：對于無多毛的患者而又無生育要求者，可給予孕激素行人工周期治療，以避免子宮內(nèi)膜的過度增生和癌變。