一、發(fā)病特點(diǎn)：絕經(jīng)綜合征是指婦女絕經(jīng)前后出現(xiàn)性激素波動(dòng)或減少所致的一系列軀體及精神心理癥狀。絕經(jīng)分為自然絕經(jīng)和人工絕經(jīng)。自然絕經(jīng)指卵巢內(nèi)卵泡生理性耗竭所致的絕經(jīng)；人工絕經(jīng)指兩側(cè)卵巢經(jīng)手術(shù)切除或受放射治療所致的絕經(jīng)。人工絕經(jīng)患者更易發(fā)生絕經(jīng)綜合征。
二、臨床表現(xiàn)：
（一）近期癥狀：
1、月經(jīng)紊亂：月經(jīng)紊亂是絕經(jīng)過渡期的常見癥狀，由于無排卵，表現(xiàn)為月經(jīng)周期不規(guī)則、經(jīng)期持續(xù)時(shí)間長及經(jīng)量增多或減少。此期癥狀的出現(xiàn)取決于卵巢功能狀態(tài)的波動(dòng)變化。
2、血管舒縮癥狀：主要表現(xiàn)為潮熱，是雌激素減低的特征性癥狀。其特點(diǎn)是反復(fù)出現(xiàn)短暫的面部和頸部及胸部皮膚陣陣發(fā)紅，伴有轟熱，繼之出汗。一般持續(xù)1～3分鐘。癥狀輕者每日發(fā)作數(shù)次，嚴(yán)重者十余次或更多，夜間或應(yīng)激狀態(tài)易促發(fā)。該癥狀可持續(xù)1～2年，有時(shí)長達(dá)5年或更長。潮熱發(fā)作嚴(yán)重影響婦女的工作、生活和睡眠，是絕經(jīng)后期婦女需要性激素治療的主要原因。
3、自主神經(jīng)失調(diào)癥狀：常出現(xiàn)如心悸、眩暈、頭痛、失眠、耳鳴等自主神經(jīng)失調(diào)癥狀。
4、精神神經(jīng)癥狀：圍絕經(jīng)期婦女往往感覺注意力不易集中，并且情緒波動(dòng)大。表現(xiàn)為激動(dòng)易怒、焦慮不安或情緒低落、抑郁、不能自我控制等情緒癥狀。記憶力減退也較常見。
（二）遠(yuǎn)期癥狀：
1、泌尿生殖道癥狀：主要表現(xiàn)為泌尿生殖道萎縮癥狀，出現(xiàn)陰道干燥、性交困難及反復(fù)陰道感染，排尿困難、尿痛、尿急等反復(fù)發(fā)生的尿路感染。
2、骨質(zhì)疏松：絕經(jīng)后婦女雌激素缺乏使骨質(zhì)吸收增加，導(dǎo)致骨量快速丟失而出現(xiàn)骨質(zhì)疏松。50歲以上婦女半數(shù)以上會(huì)發(fā)生絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松，一般發(fā)生在絕經(jīng)后5～10年內(nèi)，最常發(fā)生在椎體。
3、阿爾茨海默癥：是老年性癡呆的主要類型。絕經(jīng)后期婦女比老年男性罹患率高，可能與絕經(jīng)后內(nèi)源性雌激素水平降低有關(guān)。
4、心血管病變：絕經(jīng)后婦女動(dòng)脈硬化、冠心病較絕經(jīng)前明顯增加，可能與雌激素低下和雄激素活性增強(qiáng)有關(guān)。
三、診斷要點(diǎn)：根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)不難診斷。需注意除外相關(guān)癥狀的器質(zhì)性病變、甲狀腺疾病及精神疾病，卵巢功能評價(jià)等實(shí)驗(yàn)室檢查有助于診斷。
1、血清FSH值及E2值測定：應(yīng)檢查血清FSH值及E2值了解卵巢功能。絕經(jīng)過渡期血清FSH>10U/L，提示卵巢儲備功能下降。閉經(jīng)、FSH>40U/L且E2<10-20pg/ml，提示卵巢功能衰竭。
2、氯米芬興奮試驗(yàn)：月經(jīng)第5日期口服氯米芬，每日50mg，共5日，停藥第1日測血清FSH>12U/L，提示卵巢儲備功能降低。
四、治療方案：治療目的應(yīng)能緩解近期癥狀，并能早期發(fā)現(xiàn)、有效預(yù)防骨質(zhì)疏松癥、動(dòng)脈硬化等老年性疾病。
（一）一般治療：圍絕經(jīng)期精神神經(jīng)癥狀可因神經(jīng)類型不穩(wěn)定，或精神狀態(tài)不健全而加劇，應(yīng)進(jìn)行心理治療。
（二）性激素治療：有適應(yīng)癥且無禁忌癥時(shí)選用。
1、適應(yīng)癥：主要用于環(huán)節(jié)絕經(jīng)癥狀，也是預(yù)防骨質(zhì)疏松的有效方法。
2、禁忌癥：①絕對禁忌癥包括已有或可以乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌、生殖道異常出血、6個(gè)月內(nèi)活動(dòng)性血栓癥、重癥肝臟疾病等，腦膜瘤禁用孕激素。②相對禁忌癥有心臟病、偏頭痛、肝膽疾病史、子宮內(nèi)膜癌病史、血栓性疾病史、乳腺良性疾病和乳腺癌家族史等。
3、制劑及劑量選擇：主要藥物為雌激素，可輔以孕激素。單用雌激素治療僅適用于子宮已切除者，單用孕激素適用于絕經(jīng)過渡期功能失調(diào)性子宮出血。劑量和用藥方案應(yīng)個(gè)體化，以最小劑量且有效為佳。
（1）雌激素制劑：應(yīng)用雌激素原則上應(yīng)選擇天然制劑。常用雌激素有：
①戊酸雌二醇：每日口服1～2mg；
②結(jié)合雌激素：每日口服0.3～0.625mg；
③17β-雌二醇經(jīng)皮貼膜：有每周更換兩次和每周更換一次劑型；
④尼爾雌醇：為合成長效雌三醇衍生物。每2周服1～2mg。
（2）組織選擇性雌激素活性調(diào)節(jié)劑：替勃龍，根據(jù)靶組織不同，其在體內(nèi)的3種代謝物分別表現(xiàn)出雌激素、孕激素及弱雄激素活性。每日口服1.25～2.5mg。還用于預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松。
（3）選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERM)：雷洛昔芬每日口服60mg，用于預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松。長期應(yīng)用有發(fā)生靜脈血栓的可能。
（4）孕激素制劑：常用醋酸甲羥孕酮（MPA），每日口服2～6mg。還可用微�；型咳湛诜�100～300mg。
4、用藥途徑及方案：
（1）口服：主要優(yōu)點(diǎn)是血藥濃度穩(wěn)定，但對肝臟有一定損害，還可刺激產(chǎn)生腎素底物及凝血因子�？诜ǖ姆桨赣校�
①雌激素+周期性孕激素：雌激素每周期應(yīng)用21～25日，后10～14日加用孕激素，每周期停用6～8日。模擬自然月經(jīng)周期。適用于年齡較輕的絕經(jīng)早期婦女。
②雌激素+連續(xù)性孕激素：每日同時(shí)口服雌激素及孕激素。不發(fā)生撤藥性出血，但可發(fā)生不規(guī)則淋漓出血，常發(fā)生在用藥6個(gè)月以內(nèi)。適用于絕經(jīng)多年婦女。
③單用雌激素治療：適用于子宮已切除婦女。
（2）胃腸道外途徑：能緩解潮熱，防止骨質(zhì)疏松，能避免肝臟首過效應(yīng)，對血脂影響較小。
①經(jīng)陰道給藥：常用藥物有E3栓和E2陰道環(huán)及結(jié)合雌激素霜。主要用于治療下泌尿生殖道局部低雌激素癥狀。
②經(jīng)皮膚給藥：包括皮膚貼膜及涂膠，主要藥物為17β-雌二醇，每周使用1～2次。可使雌激素水平恒定，方法簡便。
5、用藥時(shí)間：選擇最小劑量且有效的短時(shí)間用藥。在卵巢功能開始減退并出現(xiàn)相關(guān)絕經(jīng)癥狀后即可開始應(yīng)用，治療期間以3～5年為宜，需定期評估，明確受益大于風(fēng)險(xiǎn)方可繼續(xù)應(yīng)用。停止雌激素治療時(shí)，一般主張應(yīng)緩慢減量或間歇用藥，逐步停藥，防止癥狀復(fù)發(fā)。
6、副作用及危險(xiǎn)性：
（1）子宮出血：性激素替代治療時(shí)的子宮異常出血，多為突破性出血，必須高度重視，查明原因，必要時(shí)行診斷性刮宮，排除子宮內(nèi)膜病變。
（2）性激素副作用：
①雌激素：劑量過大可引起乳房脹、白帶多、頭痛、水腫、色素沉著等，應(yīng)酌情減量，或改用雌三醇。
②孕激素：副作用包括抑郁、易怒、乳房痛和浮腫，患者常不易耐受。
③雄激素：有發(fā)生高血脂、動(dòng)脈粥樣硬化、血栓栓塞性疾病危險(xiǎn)，大量應(yīng)用出現(xiàn)體重增加、多毛及痤瘡，口服時(shí)影響肝功能。
（3）子宮內(nèi)膜癌：長期單用雌激素，可使子宮內(nèi)膜異常增殖和子宮內(nèi)膜癌危險(xiǎn)性增加，此種危險(xiǎn)性依賴于用藥持續(xù)時(shí)間長短及用藥劑量大小。目前對有子宮者強(qiáng)調(diào)雌孕激素聯(lián)合使用，能夠降低風(fēng)險(xiǎn)。
（4）乳腺癌：有資料表明，雌孕激素聯(lián)合治療超過5年，有增加乳腺癌危險(xiǎn)。
（三）非激素類藥物：
1、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑：鹽酸帕羅西汀20mg，每日1次早上口服，可有效改善血管舒縮癥狀及精神神經(jīng)癥狀。
2、鈣劑：氨基酸螯合鈣膠囊每日口服一粒（含1g），可減緩骨質(zhì)丟失。
3、維生素D：適用于圍絕經(jīng)期婦女缺少戶外運(yùn)動(dòng)者，每日口服400-500U，與鈣劑合用有利于鈣的吸收完全。
4、降鈣素：強(qiáng)效骨吸收抑制劑，用于骨質(zhì)疏松癥。鮭魚降鈣素100u
im或ih，qd，兩周后改為50u ih 每月2～3次。
5、雙磷酸鹽類：可抑制破骨細(xì)胞，有較強(qiáng)的抗骨吸收作用，用于骨質(zhì)疏松癥。常用氯基雙磷酸鹽、利塞磷酸鈉等。
6、甲狀旁腺素：特立帕肽。
7、雷諾昔芬：系選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑。
第八節(jié) 絕經(jīng)綜合征