第三節(jié)　產(chǎn)道異常

一、骨產(chǎn)道異常

（一）發(fā)病特點(diǎn)：骨盆徑線過短或形態(tài)異常，致使骨盆腔小于胎先露部可通過的限度，阻礙胎先露部下降，影響產(chǎn)程順利進(jìn)展，稱為狹窄骨盆。 產(chǎn)道異常包括骨產(chǎn)道異常及軟產(chǎn)道的異常。它可使胎兒娩出受阻，臨床上以骨產(chǎn)道異常為多見，軟產(chǎn)道異常導(dǎo)致難產(chǎn)少見。狹窄骨盆有以下幾類：

1．骨盆入口平面狹窄：常見于扁平骨盆

2．中骨盆及骨盆出口平面狹窄：常見于漏斗骨盆

3．骨盆三個(gè)平面均狹窄：見于均小骨盆

（二）臨床表現(xiàn)：

1、骨盆入口平面狹窄的臨床表現(xiàn)：

（1）胎先露及胎方位異常：初產(chǎn)婦多呈尖腹，經(jīng)產(chǎn)婦呈懸垂腹。狹窄骨盆孕產(chǎn)婦臀先露、肩先露等異常胎位發(fā)生率明顯高于正常骨盆者，約為后者的3倍以上。即使是頭先露，常見初產(chǎn)婦已臨產(chǎn)，胎頭遲遲不入盆。檢查胎頭跨恥征陽(yáng)性；產(chǎn)程早期胎頭常呈不均傾位或仰伸位入盆。

（2）產(chǎn)程進(jìn)展異常：因骨盆入口平面狹窄而致相對(duì)頭盆不稱時(shí)，常見潛伏期及活躍期早期產(chǎn)程延長(zhǎng)。經(jīng)充分試產(chǎn)，一旦胎頭銜接則后期產(chǎn)程進(jìn)展相對(duì)順利。絕對(duì)性頭盆不稱時(shí)，常導(dǎo)致宮縮乏力及產(chǎn)程停滯。

（3）其他：胎膜早破及臍帶脫垂等分娩期發(fā)病率增高。偶有狹窄骨盆伴有宮縮過強(qiáng)者，出現(xiàn)病理性縮復(fù)環(huán)、肉眼血尿等先兆子宮破裂征象。若未及時(shí)處理則可發(fā)生子宮破裂。

2、中骨盆平面狹窄的臨床表現(xiàn)：

（1）胎方位異常：易枕后位銜接。

（2）產(chǎn)程進(jìn)展異常：胎頭多于宮口近開全時(shí)完成內(nèi)旋轉(zhuǎn)，因此持續(xù)性枕后（橫）位可使減速期及第二產(chǎn)程延長(zhǎng)，尤其多導(dǎo)致第二產(chǎn)程延長(zhǎng)及胎頭下降延緩及停滯。

（3）其他：中骨盆狹窄易致繼發(fā)性宮縮乏力，使胎頭滯留產(chǎn)道過久，壓迫尿道與直腸，易發(fā)生產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后排尿困難，嚴(yán)重者可致尿瘺或糞瘺。

3、骨盆出口狹窄的臨床表現(xiàn)：常與中骨盆狹窄并存，若為單純骨盆出口平面狹窄，第一產(chǎn)程進(jìn)展順利，而胎頭達(dá)盆底后受阻，導(dǎo)致繼發(fā)性宮縮乏力及第二產(chǎn)程停滯，胎頭雙頂徑不能通過骨盆出口。

（三）診斷要點(diǎn)：狹窄骨盆除X線檢查能夠精確測(cè)量外，至今尚無其他精確的臨床檢查方法。但X線檢查對(duì)母兒雙方均不利，現(xiàn)已棄用。骨產(chǎn)道異常并非決定分娩方式的唯一指標(biāo)，尚需參考產(chǎn)力、胎位、胎兒大小等因素綜合考慮，但準(zhǔn)確評(píng)估骨產(chǎn)道是否異常，仍是決定分娩方式的重要前提 。

1、、史注意有無佝僂病、骨質(zhì)軟化癥、骨關(guān)節(jié)結(jié)核、骨外傷史，經(jīng)產(chǎn)婦尚須了解既往有無難產(chǎn)史、新生兒體重及出生后情況等。

2、產(chǎn)前骨盆測(cè)量入口徑線小，或初產(chǎn)婦接近預(yù)產(chǎn)期而兒頭不入盆者，應(yīng)作以下檢查：①測(cè)量骶恥內(nèi)徑(即骨盆對(duì)角徑)，應(yīng)在妊娠36周以前測(cè)定(正常12.5cm)。②估計(jì)胎兒大小。③注意產(chǎn)婦有無懸垂腹、兒頭有無騎跨現(xiàn)象。

3、中骨盆狹窄。直腸指診檢查坐骨棘(正常僅可觸及或不突出)、坐骨切跡寬度(骶棘韌帶，正常＞2橫指即3cm)、骨盆壁內(nèi)聚情況、骶骨形態(tài)(正常有中等彎度)及骶尾關(guān)節(jié)情況(正�？缮曰顒�(dòng))。

4、骨盆出口徑小者，查恥骨弓角度(正常為85°)。用手拳于兩坐骨結(jié)節(jié)之間，向上推入，正常者能通過。

5、疑傾斜骨盆者，查：①雙側(cè)外斜徑，正常相差＜lcm。②孕婦站立觀察菱形，正常兩個(gè)側(cè)角對(duì)稱。③孕婦平臥，兩腿伸直，觀察兩側(cè)髂前上棘是否對(duì)稱。

6、超聲探查測(cè)量?jī)侯^徑線及骨盆內(nèi)線。

7、要時(shí)做X線骨盆測(cè)量，了解骨盆形態(tài)，測(cè)量?jī)?nèi)徑；頭位時(shí)測(cè)量頭盆比例。

（四）治療方案：

1、骨盆各徑線明顯縮小，或有明顯畸形及頭盆不稱者，行剖宮產(chǎn)術(shù)。

2、骨盆入口輕度狹小者可試產(chǎn)。規(guī)律宮縮開始后觀察6～8h，如產(chǎn)程順利、母嬰情況良好，可經(jīng)陰道分娩，否則行剖宮產(chǎn)術(shù)。

3、中骨盆狹窄多在產(chǎn)程中發(fā)現(xiàn)。如宮縮好、宮口迅速開大，但胎頭始終停留在坐骨棘水平以上，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。

4、出口橫徑＜8cm，坐骨結(jié)節(jié)間徑與出口后矢狀徑之和＜15cm時(shí)，不宜試產(chǎn)，即行剖宮產(chǎn)術(shù)。

5、下列情況不予試產(chǎn)。①35歲以上初產(chǎn)婦。②頭盆顯著不稱或胎位不正。③以往有死產(chǎn)、剖宮產(chǎn)或曾試產(chǎn)失敗者。④切盼有子女或胎兒較大者。⑤有其他并發(fā)癥須縮短產(chǎn)程者。

6、試產(chǎn)時(shí)注意事項(xiàng)有：①必須取得家屬及產(chǎn)婦同意，并說明可以發(fā)生的后果。②密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展，注意宮縮與兒頭下降、宮口擴(kuò)張是否一致；如宮縮規(guī)律而胎頭無下降趨勢(shì)、或胎心有變化，或子宮出現(xiàn)壓痛，則停止試產(chǎn)，行剖宮產(chǎn)。

二、軟產(chǎn)道異常

（一）發(fā)病特點(diǎn)：軟產(chǎn)道包括子宮下段、宮頸、陰道及外陰。軟產(chǎn)道本身的病變可引起難產(chǎn)，生殖道其他部分及其周圍病變也可影響軟產(chǎn)道使分娩發(fā)生困難，但以前者較常見。軟產(chǎn)道異常所致的難產(chǎn)遠(yuǎn)比骨產(chǎn)道異常所致的難產(chǎn)少見，因而易被忽略，造成漏診。故應(yīng)于妊娠早期常規(guī)行陰道檢查，以了解生殖道及盆腔有無異常。

（二）臨床表現(xiàn)：

1、子宮頸部異常：

（1）高齡初產(chǎn)婦，頸管堅(jiān)韌，彈性差，宮頸擴(kuò)張緩慢，易水腫，致使產(chǎn)程延長(zhǎng)。

（2）宮頸電熨、錐形切除、部分截除成形術(shù)后，瘢痕形成。此類病史明確。產(chǎn)程若有停滯，行陰道檢查可辨明原因。

2、生殖器腫瘤：

（1）子宮頸癌：孕期多有白帶增多和不規(guī)則流血。若孕期未發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)程中可有出血或?qū)m頸擴(kuò)張緩慢等；若用窺器檢查不難辨識(shí)。

（2）子宮肌瘤：一般子宮肌瘤合并妊娠，分娩方式應(yīng)根據(jù)胎頭與肌瘤的位置作出判斷，如肌瘤在盆腔上方，胎頭已入盆，如宮縮好，產(chǎn)程正常進(jìn)展，可自然分娩，如肌瘤位于先露部以下，胎頭浮動(dòng)，則陰道分娩有一定困難應(yīng)行剖宮產(chǎn)。剖宮產(chǎn)時(shí)一般不做肌瘤摘除術(shù)。

（3）卵巢腫瘤：若占據(jù)小骨盆腔之一部分，可發(fā)生產(chǎn)道梗阻。若腫瘤在腹腔，可捫及宮體外包塊，若無扭轉(zhuǎn)等并發(fā)癥多無感覺。但分娩中有誘發(fā)腫瘤破裂者，癥狀酷似子宮破裂。

（4）陰道壁囊腫或腫瘤：肛診和陰道檢查多能發(fā)現(xiàn)異常，明確診斷。

3、產(chǎn)道畸形：

（1）陰道縱隔、橫隔、雙陰道、雙子宮等，因灼傷、手術(shù)、炎癥所致的陰道瘢痕性狹窄。

（2）殘角子宮妊娠，多須輔助檢查方可明確診斷，如B型超聲波檢查或X線攝影等。

（3）雙角子宮經(jīng)過Strassmann矯形手術(shù)后妊娠者。

4、會(huì)陰堅(jiān)韌、外陰部水腫、靜脈瘤等。

（三）診斷要點(diǎn)：根據(jù)病情、臨床表現(xiàn)、癥狀、體征選擇做X線、B超等檢查。

1、宮頸口擴(kuò)張程度、厚度、軟硬度(以宮縮高峰對(duì)比為準(zhǔn))，宮頸有無水腫及水腫部位、程度，宮頸與胎頭間在宮縮高峰時(shí)是否有空隙。這些對(duì)難產(chǎn)的種類、性質(zhì)和程度的判斷都很有幫助。

2、查清胎方位：其中矢狀縫的走向與前后囟門的位置最重要。應(yīng)特別注意在胎頭嚴(yán)重水腫時(shí)及顱骨重疊明顯時(shí)有前囟、后囟被誤認(rèn)和矢狀縫摸不清楚的可能。在第二產(chǎn)程，手術(shù)助產(chǎn)之前的陰道檢查中常以捫清耳廓方向來協(xié)助判斷胎方位查得是否準(zhǔn)確。

3、明確先露高低：這對(duì)于診斷難產(chǎn)(包括判斷胎先露能否通過骨產(chǎn)道)和決定處理方式(陰道助產(chǎn)還是剖宮產(chǎn))都極為重要，不容明顯誤差，故應(yīng)對(duì)那些嚴(yán)重胎頭水腫者在檢查時(shí)特別注意以顱骨的最低點(diǎn)為胎先露高低的標(biāo)準(zhǔn)，有時(shí)還需要以另一手在產(chǎn)婦腹部(恥骨聯(lián)合上)配合檢查胎頭雙頂徑是否確已通過骨盆入口平面，特別對(duì)那些胎頭變形嚴(yán)重者，有時(shí)胎頭最低點(diǎn)甚至已經(jīng)撥露。然而雙頂徑還卡在骨盆入口之上。

（四）治療方案：

1、外陰異常：

（1）會(huì)陰堅(jiān)韌或瘢痕，應(yīng)作會(huì)陰側(cè)切術(shù)。

（2）會(huì)陰水腫，用50％硫酸鎂連續(xù)濕熱敷(多用于產(chǎn)前產(chǎn)后)。消毒下刺破皮膚放液(多用于產(chǎn)前或產(chǎn)時(shí))；或作會(huì)陰側(cè)切(僅用于產(chǎn)時(shí))。

2、陰道異常：

（1）陰道瘢痕縮窄  縮窄位置低者，可在分娩時(shí)行單側(cè)或雙側(cè)會(huì)陰側(cè)切。位置高或瘢痕面積大者，應(yīng)作剖宮產(chǎn)。

（2）先天性陰道隔  陰道縱隔可臨產(chǎn)后剪斷。橫膈位置低而薄者可臨產(chǎn)后行“X”形切開，膈厚且高者，應(yīng)作剖宮產(chǎn)。

（3）陰道腫瘤或囊腫  如在早、中、孕時(shí)發(fā)現(xiàn)，估計(jì)產(chǎn)時(shí)可阻礙胎頭下降者，應(yīng)行腫瘤切除。如在孕晚期或產(chǎn)時(shí)始發(fā)現(xiàn)，應(yīng)先行剖宮產(chǎn)，隨即作腫塊切除，切除的腫塊送冰凍切片病檢，以決定是否須進(jìn)一步治療。

3、子宮異常：

（1）子宮頸堅(jiān)韌或瘢痕  臨產(chǎn)后觀察宮頸不擴(kuò)張者、行剖宮產(chǎn)。

（2）子宮頸水腫  產(chǎn)程中宮頸水腫而擴(kuò)張緩慢者，可行1％奴佛卡因10ml宮頸封閉，觀察1～2h仍未好轉(zhuǎn)者，則作剖宮產(chǎn)。