第一節(jié)　概論

一、發(fā)病特點(diǎn)：由于產(chǎn)力、產(chǎn)道和胎兒等任何一個(gè)因素異常，造成分娩過程受阻礙，胎兒娩出困難，稱為異常分娩，俗稱難產(chǎn)。產(chǎn)程延長(zhǎng)會(huì)增加分娩期母兒并發(fā)癥，嚴(yán)重者可直接危及母兒生命。

二、臨床表現(xiàn)：

1、產(chǎn)婦全身衰竭癥狀：由于產(chǎn)程延長(zhǎng)，產(chǎn)婦煩躁不安，體力衰竭，嚴(yán)重者出現(xiàn)脫水、代謝性酸中毒及電解質(zhì)紊亂。由于自主神經(jīng)功能紊亂引起腸蠕動(dòng)減弱及膀胱平滑肌無力，導(dǎo)致腸脹氣和尿潴留，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并予以糾正。

2、胎頭下降受阻：臨產(chǎn)后，一當(dāng)發(fā)現(xiàn)胎頭下降受阻，應(yīng)想到骨盆狹窄、胎位異常、子宮收縮乏力、軟產(chǎn)道異常、胎頭過大、胎兒畸形、子宮痙攣狹窄環(huán)等。潛伏期胎頭遲遲不入盆，應(yīng)警惕宮縮乏力及頭盆不稱，應(yīng)檢查胎頭有無跨恥征�；钴S期及第二產(chǎn)程，胎頭下降速度小于1cm/h或停留原處，最多見中骨盆狹窄及持續(xù)性枕后位及枕橫位。

3、宮頸口擴(kuò)張延緩或停滯：臨床后，初產(chǎn)婦宮頸口擴(kuò)張有明顯的規(guī)律性，即潛伏期約8小時(shí)，可使宮頸口擴(kuò)張至3cm，活躍期約需4小時(shí)，可使宮頸口開全。若進(jìn)入活躍期，當(dāng)初產(chǎn)婦宮頸口擴(kuò)張速度小于1.2cm/h或經(jīng)產(chǎn)婦宮頸口擴(kuò)張速度小于1.5cm/h以至宮頸口停滯達(dá)2小時(shí)以上，產(chǎn)程無進(jìn)展，提示可能有無效的子宮收縮或子宮收縮乏力，宮頸水腫、宮頸堅(jiān)韌及宮頸疤痕，頭盆不稱，胎位異常、巨大兒，中骨盆或骨盆出口平面狹窄。

4、子宮收縮異常：首先區(qū)別是協(xié)調(diào)性或不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力或過強(qiáng)。然后區(qū)分單純性子宮收縮乏力或由其他原因所造成。臨床上多見于繼發(fā)性宮縮乏力，當(dāng)骨盆狹窄、頭盆不稱或胎位異常時(shí)，產(chǎn)程開始一段時(shí)間宮縮正常，隨著產(chǎn)程進(jìn)展，胎頭下降受阻，使胎頭不能緊貼子宮下段及宮頸內(nèi)口，造成繼發(fā)性子宮收縮乏力。產(chǎn)婦精神緊張或不適當(dāng)?shù)貞?yīng)用縮宮素，可出現(xiàn)子宮收縮不協(xié)調(diào)。如雙胎妊娠及羊水過多時(shí)，子宮壁過度伸展致使子宮收縮乏力等，如不及時(shí)處理，可使產(chǎn)程延長(zhǎng)。子宮收縮過強(qiáng)，胎頭下降受阻，可發(fā)生先兆子宮破裂甚至子宮破裂。

5、胎膜早破：頭盆不稱或胎位異常時(shí)，先露部與骨盆之間有空隙，前后羊水交通，致使前羊水囊壓力不均，當(dāng)宮縮時(shí)，胎膜承受壓力過大而破裂。羊水過多、雙胎妊娠、重度宮頸裂傷也容易發(fā)生胎膜早破，胎膜早破往往是異常分娩的先兆，必須查明有無頭盆不稱或胎位異常，破膜后應(yīng)立即聽胎心，注意有無臍帶脫垂。

6、胎兒窘迫：由于產(chǎn)程延長(zhǎng)，導(dǎo)致胎兒缺氧，胎兒代償能力下降或失代償可出現(xiàn)胎兒窘迫征像（胎心率大于160bpm或小于120bpm，胎心率快慢不規(guī)律，羊水污染，胎兒頭皮血pH小于7.24），應(yīng)查清胎兒窘迫原因，及時(shí)處理。

三、診斷要點(diǎn)：明顯的胎位異常、胎兒發(fā)育異常，軟產(chǎn)道或骨產(chǎn)道異常，在產(chǎn)前容易診斷。而多數(shù)的異常分娩發(fā)生在分娩過程中，必須仔細(xì)觀察產(chǎn)程，繪制產(chǎn)程圖，結(jié)合病史、體格檢查，綜合分析才能及時(shí)發(fā)現(xiàn)上述異常情況。

四、治療方案：

1、一般處理：首先解除產(chǎn)婦的恐懼與精神緊張，補(bǔ)充足夠營(yíng)養(yǎng)，鼓勵(lì)進(jìn)食，必要時(shí)給予10%葡萄糖液、維生素C和補(bǔ)充電解質(zhì)。可給予溫肥皂水灌腸清潔糞便，出現(xiàn)尿潴留時(shí)予以導(dǎo)尿。

2、產(chǎn)科處理：凡遇有先兆子宮破裂、骨盆明顯狹窄或明顯畸形、肩先露、頦后位、高直后位、前不均傾位、初產(chǎn)婦混合臀位或足位、臀位伴有骨盆狹窄、巨大胎兒、聯(lián)體胎兒等，均應(yīng)考慮剖宮產(chǎn)術(shù)。若遇有輕度頭盆不稱，特別是骨盆入口臨界性狹窄，要結(jié)合產(chǎn)力、胎位及胎兒大小等條件，給予充分試產(chǎn)的機(jī)會(huì)。對(duì)于中骨盆及出口平面的頭盆不稱及有妊娠合并癥試產(chǎn)要慎重。

3、若有明顯頭盆不稱、高直后位、頦后位及前不均傾位均應(yīng)剖宮產(chǎn)。第一產(chǎn)程末及第二產(chǎn)程出現(xiàn)胎頭下降延緩或停滯，胎頭可能是在中骨平面與出口平面受阻。若為持續(xù)性枕橫位或枕后位，可考慮徒手旋轉(zhuǎn)胎頭至枕前位，胎頭繼續(xù)下降，當(dāng)S大于等于+3，可自然分娩或行低位產(chǎn)鉗及胎頭吸引助產(chǎn)，若S小于等于+2，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。

4、在試產(chǎn)過程中，必須檢查胎心。胎心率變快、轉(zhuǎn)慢或不規(guī)律，特別是出現(xiàn)頻繁的重度變異減速或晚期減速，胎心變異減小等，是胎兒窘迫的表現(xiàn)，應(yīng)尋找原因，對(duì)癥處理，若胎心仍不見好轉(zhuǎn)，宮口已開全者，應(yīng)經(jīng)陰道助產(chǎn)手術(shù)，若估計(jì)短時(shí)間內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩者，為搶救胎兒，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。

5、試產(chǎn)時(shí)必須嚴(yán)格觀察產(chǎn)力、胎心、宮口擴(kuò)張和胎先露下降情況。試產(chǎn)時(shí)間不宜過長(zhǎng)，一般2~4小時(shí)，人工破膜后不超過2小時(shí)。在試產(chǎn)過程中發(fā)現(xiàn)潛伏期或活躍期延長(zhǎng)，宮口擴(kuò)張延緩或停滯，胎頭下降延緩或停滯等異常情況，首先進(jìn)行陰道檢查，如發(fā)現(xiàn)有明顯頭盆不稱應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)；如無頭盆不稱，潛伏期延長(zhǎng)，應(yīng)使用鎮(zhèn)靜劑哌替啶100mg或地西泮10mg靜脈推注，也可很快轉(zhuǎn)入活躍期，如應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑后或轉(zhuǎn)入活躍期出現(xiàn)子宮收縮乏力，可使用縮宮素加強(qiáng)產(chǎn)力，常用2.5u縮宮素加入5%葡萄糖液500ml內(nèi)，調(diào)整滴數(shù)，使宮縮間隔2~3分鐘，持續(xù)1分鐘左右。宮口擴(kuò)張3~5cm時(shí)，可行人工破膜，如胎頭下降順利，可經(jīng)陰道分娩；如應(yīng)用縮宮素及人工破膜2小時(shí)，胎頭仍下降不明顯，要查明原因，如有明顯頭盆不稱及明顯胎位異常，仍需行剖宮產(chǎn)術(shù)。