第二節(jié)　妊娠合并急性膽囊炎和膽石病

一、發(fā)病特點：妊娠合并急性膽囊炎可發(fā)生于妊娠各期，妊娠晚期和產(chǎn)褥期多見，發(fā)生率約為0.8‰，僅次于妊娠合并闌尾炎，較非孕期高，50%～70%的患者伴有膽囊結(jié)石。膽囊炎癥病變開始時膽囊管梗阻，膽囊腫大，壓力升高，黏膜充血、水腫、滲出，稱為急性單純性膽囊炎。如梗阻未解除，炎癥未控制，病變可發(fā)展至膽囊壁全層出現(xiàn)增厚、膿性滲出物，成為急性化膿性膽囊炎。若病變更進一步發(fā)展，膽囊內(nèi)壓力繼續(xù)升高，膽囊壁張力增高，導致血液循環(huán)障礙，此時臨床出現(xiàn)壞疽、穿孔并發(fā)癥，膿液進入膽管胰管，可導致急性化膿性膽管炎和胰腺炎。若病變過程中膽管梗阻解除，炎癥可逐漸消退。反復發(fā)作則呈慢性膽囊炎改變。

二、臨床表現(xiàn)：與非孕期基本相同。一般為飽餐或過度疲勞后發(fā)生，夜間多見，疼痛為突發(fā)性右上腹多見，也可見于上腹部正中或劍突下，陣發(fā)性加劇。疼痛可放射至右肩部右肩胛下角或右腰部，少數(shù)病人可放射至左肩部。大部分病人可有惡心和嘔吐，可有寒戰(zhàn)、發(fā)熱，25%左右的病人合并黃疸。嚴重感染時可出現(xiàn)休克。右上腹壓痛明顯，右季肋下可觸及腫大的膽囊，并發(fā)腹膜炎時可有腹肌緊張和反跳痛，部分病人墨菲征陽性。妊娠晚期由于增大的子宮掩蓋，腹部體征可不明顯，易誤診、漏診，因而可能發(fā)生壞死、穿孔或膽汁性腹膜炎。發(fā)熱、疼痛可能引起胎兒窘迫、誘發(fā)宮縮而引起流產(chǎn)、早產(chǎn)。

三、診斷要點：根據(jù)典型病史，突發(fā)性右上腹絞痛，陣發(fā)性加重，右上腹膽囊區(qū)壓痛，肌緊張，體溫升高，即可診斷。如觸到腫大的膽囊或體溫在39～40℃，病情不緩解等，應考慮膽囊壞死、穿孔，有可能引起腹膜炎。妊娠合并急性膽囊炎首先要考慮與危及生命的疾病，如心肌梗死、妊娠急性脂肪肝、重度妊娠期高血壓疾病并發(fā)HELLP綜合征鑒別。也要和其他雖不危及生命但很嚴重的疾病，如右側(cè)急性腎盂腎炎、急性胰腺炎、肺炎等鑒別。其次要與急性闌尾炎鑒別。

四、治療方案：妊娠合并急性膽囊炎的治療原則是保守治療為主，適當控制飲食，緩解癥狀，給予抗生素預防感染，消除并發(fā)癥，必要時手術治療。

（一）保守治療：

1、控制飲食：重癥患者應禁食，輕癥患者癥狀發(fā)作期，應禁脂肪飲食，如在緩解期可給予高糖、高蛋白、低脂肪、低膽固醇飲食。適當補充液體，補充維生素，糾正水、電解質(zhì)失調(diào)。

2、對癥治療：可用解痙止痛劑，如阿托品肌內(nèi)注射，或哌替啶（度冷�。┘�內(nèi)注射。硝酸甘油、美沙酮、吲哚美辛（消炎痛）等也有解痙鎮(zhèn)痛作用，可適當選用。癥狀緩解期可適當服用利膽藥，如選用50%硫酸鎂口服，可使Oddi括約肌松弛，促進膽囊排空。其他利膽藥有去氫膽酸、熊去氧膽酸、羥甲煙胺（利膽素）等。

3、抗感染治療：應選用廣譜抗生素頭孢菌素類，療嚴重膽道感染的有效抗生素。

（二）手術治療：手術治療主要適用于治療期間患者癥狀對胎兒無不良影響，應作為首選。其中頭孢哌酮（先鋒必）在膽汁中的濃度是血液濃度的100倍，是治逐漸加重，保守治療失敗，或出現(xiàn)嚴重的合并癥，如阻塞性黃疸、膽囊積膿、壞疽性膽囊炎穿孔、膽囊周圍膿腫合并彌漫性腹膜炎者。除非病情危急，應選擇妊娠中期手術。如臨近預產(chǎn)期，最好等到產(chǎn)后再行手術治療。手術方式主要有膽囊造口引流術、膽總管引流術、膽囊切除術或病灶局部膿液引流術、腹腔鏡下膽囊切除術，后者對胎兒影響小。