第四節(jié)　多胎妊娠

一、發(fā)病特點(diǎn)：一次妊娠子宮腔內(nèi)同時(shí)有兩個(gè)或兩個(gè)以上胎兒，稱為多胎妊娠。多胎妊娠的發(fā)生率與種族、年齡及遺傳等因素有關(guān)。

二、臨床表現(xiàn)：雙胎妊娠多有家族史、孕前應(yīng)用促排卵藥物或體外受精多個(gè)胚胎移植史。早孕反應(yīng)往往較重，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)；子宮體積明顯大于單胎妊娠；妊娠晚期，因過度增大的子宮，使橫膈升高，呼吸困難，胃部飽滿，行走不便，下肢靜脈曲張和水腫等壓迫癥狀。

三、診斷要點(diǎn)：結(jié)合臨床癥狀及影像、產(chǎn)科檢查既可進(jìn)行診斷。

四、治療方案：

（一）妊娠期處理：

1、定期產(chǎn)前檢查，雙胎妊娠系高危妊娠，母兒結(jié)局與孕期保健關(guān)系密切，一旦確診，應(yīng)做好保健和管理，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，注意補(bǔ)充足夠的蛋白質(zhì)、鐵劑、維生素、葉酸、鈣劑等。盡量避免過度勞累。妊娠30周后應(yīng)多臥床休息，積極預(yù)防妊娠并發(fā)癥，避免早產(chǎn)的發(fā)生。超聲監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育情況。

2、如果胎兒之一在妊娠早期死亡，死胎可全部吸收，妊娠3個(gè)月死亡的胎兒，壓迫成紙樣兒，不需要處理；妊娠晚期死亡，一般不造成母體損害，但如有少量凝血活酶向母體釋放，會(huì)引起血管內(nèi)凝血，應(yīng)監(jiān)測(cè)母體凝血功能。

3、雙胎輸血綜合征依據(jù)超聲診斷分為五期，I期可以采取動(dòng)態(tài)觀察，II-IV期根據(jù)情況可以采取選擇性減胎術(shù)、胎兒鏡下胎盤血管交通支凝固術(shù)、臍帶血管凝固或結(jié)扎、羊水減量術(shù)、羊膜隔造口術(shù)等。其中胎兒鏡下激光阻斷胎盤血管交通支是公認(rèn)有效的治療方法。但也需要注意胎兒宮內(nèi)治療后相關(guān)并發(fā)癥問題。

（二）分娩期處理：雙胎妊娠多能經(jīng)陰道分娩，需做好輸血、輸液及搶救孕婦的應(yīng)急設(shè)備，并熟練掌握新生兒搶救和復(fù)蘇的技術(shù)。

1、終止妊娠的指征：①合并急性羊水過多，引起壓迫癥狀，如呼吸困難，嚴(yán)重不適等；②母體合并嚴(yán)重并發(fā)癥，如子癇前期或子癇，不允許繼續(xù)妊娠時(shí)；③胎兒畸形；④已達(dá)預(yù)產(chǎn)期尚未臨產(chǎn)，胎盤功能逐漸減退或羊水減少者。

2、分娩方式選擇：結(jié)合孕婦年齡、胎次、孕齡、胎先露、不孕史及產(chǎn)科合并癥/并發(fā)癥等因素綜合考慮，原則上陰道試產(chǎn)，適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征。①陰道試產(chǎn)：選擇雙胎均為頭先露或第一胎兒為頭位，第二胎兒為臀位，兩個(gè)胎兒的總體重為5000～5500g之間，第2個(gè)胎兒體重估計(jì)不超過第1個(gè)胎兒200～300g。②剖宮產(chǎn)分娩指征：異常胎先露，如第一胎兒為肩先露、臀先露；宮縮乏力導(dǎo)致產(chǎn)程延長(zhǎng)，經(jīng)處理效果不佳；胎兒窘迫短時(shí)間不能經(jīng)陰道分娩者。嚴(yán)重并發(fā)癥需要立即終止妊娠者，如子癇前期、胎盤早剝或臍帶脫垂者；聯(lián)體畸形無法經(jīng)陰道分娩者。

3、產(chǎn)程中處理：產(chǎn)程中注意宮縮及產(chǎn)程進(jìn)展和胎心變化，若出現(xiàn)宮縮乏力，可以給予低濃度的縮宮素緩慢點(diǎn)滴。當(dāng)?shù)谝粋�(gè)胎兒娩出后，在胎盤側(cè)臍帶端立即夾緊，以防第二胎兒失血。同時(shí)助手在腹部將第2個(gè)胎兒固定成縱產(chǎn)式并聽胎心。若無陰道出血，胎心正常，等待自然分娩，一般在20分鐘左右第二胎兒可以娩出。若等待10分鐘仍無宮縮，可以給予人工破膜或給予低濃度縮宮素點(diǎn)滴促進(jìn)子宮收縮。若發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂或可疑胎盤早剝或胎心異常，立即用產(chǎn)鉗或臀牽引，盡快娩出胎兒。

4、防治產(chǎn)后出血：產(chǎn)程中開放靜脈通道，做好輸液及輸血準(zhǔn)備；第二胎兒娩出后立即給予縮宮素促進(jìn)子宮收縮；產(chǎn)后嚴(yán)密觀察子宮收縮及陰道出血量，尤其注意產(chǎn)后2～4小時(shí)內(nèi)的遲緩性出血。必要時(shí)抗生素預(yù)防感染。