第一節(jié)　胎盤異常

一、前置胎盤

（一）發(fā)病特點(diǎn)：妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部，稱為前置胎盤。前置胎盤是妊娠晚期出血的主要原因之一，是妊娠期的嚴(yán)重并發(fā)癥。多見于經(jīng)產(chǎn)婦，尤其是多產(chǎn)婦。臨床按胎盤與子宮頸內(nèi)口的關(guān)系，將前置胎盤分為三種類型：完全性前置胎盤或中央性前置胎盤：宮頸內(nèi)口全部為胎盤組織覆蓋；部分性前置胎盤：宮頸內(nèi)口部分為胎盤組織覆蓋；邊緣性前置胎盤：胎盤附著于子宮下段，達(dá)子宮頸內(nèi)口邊緣，不超越宮頸內(nèi)口。

二、臨床表現(xiàn)：

1、癥狀：妊娠晚期發(fā)生無(wú)誘因無(wú)痛性陰道出血是前置胎盤典型的臨床表現(xiàn)。其出血原因是由于隨子宮增大，附著于子宮下段及宮頸部位的胎盤不能相應(yīng)伸展而引起錯(cuò)位分離導(dǎo)致出血。初次流血量一般不多，偶爾亦有第一次出血量多的病例。隨著子宮下段不斷伸展，出血往往反復(fù)發(fā)生，且出血量亦越來(lái)越多。陰道流血發(fā)生時(shí)間的早晚、反復(fù)發(fā)生的次數(shù)、出血量的多少與前置胎盤的類型有很大關(guān)系。完全性前置胎盤往往初次出血的時(shí)間早，約在妊娠28周左右，反復(fù)出血的次數(shù)頻繁，量較多，有時(shí)一次大量出血即可使患者陷入休克狀態(tài)；邊緣性前置胎盤初次出血發(fā)生較晚，多在妊娠37～40周或臨產(chǎn)后，量也較少；部分性前置胎盤初次出血時(shí)間和出血量介于上述兩者之間。部分性或邊緣性前置胎盤患者，破膜有利于胎先露對(duì)胎盤的壓迫，破膜后胎先露若能迅速下降，直接壓迫胎盤，流血可以停止。由于反復(fù)多次或大量陰道流血，患者可出現(xiàn)貧血，貧血程度與出血量成正比，出血嚴(yán)重者可發(fā)生休克，胎兒發(fā)生缺氧，甚至胎死宮內(nèi)。

2、體征：大量出血時(shí)可有貧血貌、脈搏微弱增快、血壓下降等出血性休克表現(xiàn)。腹部檢查：子宮大小與停經(jīng)月份相符，由于胎盤覆蓋宮頸內(nèi)口影響胎先露入盆，胎先露部多高浮。可在恥骨聯(lián)合上方聽到胎盤血管雜音。

三、診斷要點(diǎn)：

1、通過(guò)詢問(wèn)病史、妊娠晚期無(wú)痛性陰道出血的臨床表現(xiàn)，本次妊娠中期超聲診斷胎盤覆蓋宮頸內(nèi)口，查體檢查同上，基本可以初步診斷。診斷前置胎盤禁止行陰道檢查或肛查，尤其不應(yīng)行頸管內(nèi)指診，以免使附著該處的胎盤剝離引起大出血。如果必須進(jìn)行陰道或肛指檢查需要在輸液、備血或輸血條件下小心進(jìn)行。

2、超聲檢查可以清楚顯示子宮壁、胎先露、胎盤和子宮頸關(guān)系，以明確診斷。

3、產(chǎn)后檢查胎盤及胎膜以便核實(shí)診斷。前置部位的胎盤有黑紫色陳舊血塊附著。若胎膜破口距胎盤邊緣距離<7cm則為部分性前置胎盤。

四、治療方案：絕對(duì)臥床休息，糾正貧血并使用抗生素預(yù)防感染。如果孕周小于34周，抑制宮縮并給予促胎肺成熟。同時(shí)嚴(yán)密觀察病情并進(jìn)行相關(guān)輔助檢查。如反復(fù)大量出血、需酌情終止妊娠。

（一）終止妊娠方式：

1、剖宮產(chǎn)術(shù)：是前置胎盤終止妊娠主要方式。術(shù)前應(yīng)積極糾正休克，輸液、輸血補(bǔ)充血容量，術(shù)中注意選擇子宮切口位置，盡量避開胎盤，胎盤打洞娩出胎兒往往會(huì)引起大出血，除非不得已情況下方可采納。

2、陰道分娩：陰道分娩是利用胎先露部壓迫胎盤達(dá)到止血目的，此法僅適用于邊緣性前置胎盤而胎兒為頭位。在臨產(chǎn)后發(fā)生出血，但血量不多，產(chǎn)婦一般情況好，產(chǎn)程進(jìn)展順利，估計(jì)在短時(shí)間內(nèi)可以結(jié)束分娩者。但需要提醒注意的是胎盤附著于子宮后壁的邊緣型前置胎盤在產(chǎn)程胎頭下降過(guò)程中由于胎盤受胎頭及骶骨兩個(gè)骨性器官的擠壓，易出現(xiàn)胎盤血流受壓而引起胎兒缺氧，因此需要在產(chǎn)程中密切加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。

（二）其他：剖宮產(chǎn)分娩后再次妊娠者，需要早期行超聲檢查以確定胎囊與子宮切口的關(guān)系。如果是原剖宮產(chǎn)切口部位妊娠者需要到醫(yī)療條件好的醫(yī)院終止妊娠。對(duì)于中晚期發(fā)現(xiàn)的胎盤附著于切口部位的孕婦發(fā)生穿透性胎盤植入的風(fēng)險(xiǎn)很高，需要在三甲醫(yī)院建立高危門診卡，早期做好術(shù)前討論、手術(shù)方式選擇，根據(jù)植入面積大小可以采取按摩子宮及宮縮劑應(yīng)用、局部8字縫扎止血、子宮動(dòng)脈上下行支或髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎、宮腔填塞紗布或水囊壓迫止血、植入部分行部分切除再行修補(bǔ)術(shù)、胎盤留滯原位、栓塞、米非司酮或MTX等、術(shù)前髂內(nèi)動(dòng)脈置管、必要時(shí)術(shù)中介入等手術(shù)方式，最大限度減少出血及輸血量。但由于出血洶涌難以避免，需要準(zhǔn)備大量血源，為挽救產(chǎn)婦生命安全時(shí)需要行子宮切除術(shù)甚至切除胎盤侵及膀胱部位的切除術(shù)等。

附：

1、粘連性胎盤：指胎盤絨毛直接附著于子宮肌層?分為完全性與部分性，完全性粘連一般不出血，部分粘連引起胎盤剝離影響子宮收縮時(shí)可引起產(chǎn)后出血?處理需徒手剝離胎盤。

2、植入性胎盤：指胎盤絨毛侵入子宮部分肌層?臨床診斷困難，需病理診斷�？梢�起致命性產(chǎn)后出血，處理多需切除子宮。

二、胎盤早剝

（一）發(fā)病特點(diǎn)：妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤早剝。是晚期妊娠嚴(yán)重并發(fā)癥之一。其發(fā)病急、發(fā)展快，處理不當(dāng)可威脅母嬰生命。發(fā)病機(jī)制不明，可能與孕婦血管病變、機(jī)械性損傷、子宮受壓靜脈壓升高、吸煙酗酒、吸食毒品、高齡產(chǎn)婦等有關(guān)。

（二）臨床表現(xiàn)：

1、輕型胎盤早剝：以外出血為主，胎盤剝離面通常不超過(guò)胎盤的1/3，多見于分娩期。主要癥狀為陰道流血，出血量一般較多，色暗紅，可伴有輕度腹痛或腹痛不明顯，貧血體征不顯著。若發(fā)生于分娩期則產(chǎn)程進(jìn)展較快。腹部檢查：子宮軟，宮縮有間歇，子宮大小與妊娠周數(shù)相符，胎位清楚，胎心率多正常，若出血量多則胎心率可有改變，壓痛不明顯或僅有輕度局部（胎盤早剝處）壓痛。產(chǎn)后檢查胎盤，可見胎盤母體面上有凝血塊及壓跡。有時(shí)癥狀與體征均不明顯，只在產(chǎn)后檢查胎盤時(shí)，胎盤母體面有凝血塊及壓跡，才發(fā)現(xiàn)胎盤早剝。

2、重型胎盤早剝：以內(nèi)出血為主，胎盤剝離面超過(guò)胎盤的1/3，同時(shí)有較大的胎盤后血腫，多見于重度妊高征。主要癥狀為突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛和（或）腰酸、腰痛，其程度因剝離面大小及胎盤后積血多少而不同，積血越多疼痛越劇烈。嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)惡心、嘔吐，以至面色蒼白、出汗、脈弱及血壓下降等休克征象�？蔁o(wú)陰道流血或僅有少量陰道流血，貧血程度與外出血量不相符。腹部檢查：觸診子宮硬如板狀，有壓痛，尤以胎盤附著處最明顯。若胎盤附著于子宮后壁，則子宮壓痛多不明顯。子宮比妊娠周數(shù)大，且隨胎盤后血腫的不斷增大，宮底隨之升高，壓痛也更明顯。偶見宮縮，子宮處于高張狀態(tài)，間歇期不能很好放松，因此胎位觸不清楚。若胎盤剝離面超過(guò)胎盤的1/2或以上，胎兒多因嚴(yán)重缺氧而死亡，故重型患者的胎心多已消失。

（三）診斷要點(diǎn)：診斷主要根據(jù)病史、臨床癥狀及本征。輕型胎盤早剝由于癥狀與體征不夠典型，診斷往往有一定困難，應(yīng)仔細(xì)觀察與分析，并借B型超聲檢查來(lái)確定。重型胎盤早剝的癥狀與體征比較典型，診斷多無(wú)困難。確診重型胎盤早剝的同時(shí)，尚應(yīng)判斷其嚴(yán)重程度，必要時(shí)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，確定有無(wú)凝血功能障礙及腎功能衰竭等并發(fā)癥，以便制定合理的處理方案。

（四）治療方案：

1、糾正休克：患者入院時(shí)，情況危重、處于休克狀態(tài)者，應(yīng)積極補(bǔ)充血容量，糾正休克，盡快改善患者狀況。輸血必須及時(shí)，盡量輸新鮮血，既能補(bǔ)充血容量，又可補(bǔ)充凝血因子。

2、及時(shí)終止妊娠：胎盤早剝危及母兒的生命安全，母兒的預(yù)后與處理是否及時(shí)有密切關(guān)系。胎兒未娩出前，胎盤可能繼續(xù)剝離，難以控制出血，持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，病情越嚴(yán)重，并發(fā)凝血功能障礙等合并癥的可能性也越大。因此，一旦確診，必須及時(shí)終止妊娠。終止妊娠的方法根據(jù)胎次、早剝的嚴(yán)重程度，胎兒宮內(nèi)狀況及宮口開大等情況而定。

（1）經(jīng)陰道分娩經(jīng)產(chǎn)婦一般情況較好，出血以顯性為主，宮口已開大，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)能迅速分娩者，可經(jīng)陰道分娩，先行破膜，使羊水緩慢流出，縮減子宮容積，必要時(shí)配合靜脈滴注催產(chǎn)素縮短產(chǎn)程。分娩過(guò)程中，密切觀察患者的血壓、脈搏、宮底高度、宮縮情況及胎心等的變化。

（2）剖宮產(chǎn)重型胎盤早剝，特別是初產(chǎn)婦不能在短時(shí)間內(nèi)結(jié)束分娩者；胎盤早剝雖屬輕型，但有胎兒窘迫征象，需搶救胎兒者；重型胎盤早剝，胎兒已死，產(chǎn)婦病情嚴(yán)重凝血能障礙，多臟器功能不全。術(shù)中取出胎兒、胎盤后，應(yīng)及時(shí)行宮體肌注宮縮劑、按摩子宮，一般均可使子宮收縮良好，控制出血。若發(fā)現(xiàn)為子宮胎盤卒中，同樣經(jīng)注射宮縮劑及按摩等積極處理后，宮縮多可好轉(zhuǎn)，出血亦可得到控制。若子宮仍不收縮，出血多且血液不凝，出血不能控制時(shí)，則應(yīng)在輸入新鮮血的同時(shí)行子宮切除術(shù)。

3、防止產(chǎn)后出血：胎盤早剝患者容易發(fā)生產(chǎn)后出血，故在分娩后應(yīng)及時(shí)應(yīng)用子宮收縮劑如催產(chǎn)素、麥角新堿等，并按摩子宮。若經(jīng)各種措施仍不能控制出血，子宮收縮不佳時(shí)，須及時(shí)作子宮切除術(shù)。若大量出血且無(wú)凝血塊，應(yīng)考慮為凝血功能障礙，并按凝血功能障礙處理。

（1）輸新鮮血及時(shí)、足量輸入新鮮血液是補(bǔ)充血容量及凝血因子的有效措施。庫(kù)存血若超過(guò)4小時(shí)，血小板功能即受破壞，效果差。

（2）輸纖維蛋白原若血纖維蛋白原低，同時(shí)伴有活動(dòng)出血，且血不凝，經(jīng)輸入新鮮血等效果不佳時(shí)，可靜脈滴注纖維蛋白原。通常給予3～6g纖維蛋白原即可收到較好效果。

（3）輸新鮮血漿新鮮冰凍血漿療效僅次于新鮮血，盡管缺少紅細(xì)胞，但含有凝血因子，一般1L新鮮冰凍血漿中含纖維蛋白原3g，且可將Ⅴ、Ⅷ因子提高到最低有效水平。

（4）肝素適用于DIC高凝階段及不能直接去除病因者。胎盤早剝患者DIC的處理主要是終止妊娠以中斷凝血活酶繼續(xù)進(jìn)入血內(nèi)。對(duì)于處于凝血障礙的活動(dòng)性出血階段，應(yīng)用肝素可加重出血，故一般不主張應(yīng)用肝素治療。

（5）抗纖溶劑6-氨基已酸等能抑制纖溶系統(tǒng)的活動(dòng)，若仍有進(jìn)行性血管內(nèi)凝血時(shí)，用此類藥物可加重血管內(nèi)凝血，故不宜使用。若病因已去除，DIC處于纖溶亢進(jìn)階段，出血不止時(shí)則可應(yīng)用。

4、預(yù)防腎功能衰竭：在處理過(guò)程中，應(yīng)隨時(shí)注意尿量，若每小時(shí)尿量少于30mL，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血容量；少于17mL或無(wú)尿時(shí)，應(yīng)考慮有腎功能衰竭的可能，可用20%甘露醇快速靜脈滴注，或速尿靜脈推注，必要時(shí)可重復(fù)使用，一般多能于1～2日內(nèi)恢復(fù)。經(jīng)處理尿量在短期內(nèi)不見增加，血尿素氮、肌酐、血鉀等明顯增高，CO2結(jié)合力下降，提示腎功能衰竭情況嚴(yán)重，出現(xiàn)尿毒癥，此時(shí)應(yīng)進(jìn)行透析療法，以搶救產(chǎn)婦生命。

三、胎盤形態(tài)異常

胎盤在發(fā)育階段，由于部分蛻膜發(fā)育不良，胎盤供血不足或使絨毛發(fā)育異常，導(dǎo)致后期胎盤形態(tài)異常，胎盤形態(tài)異常種類很多，多數(shù)無(wú)臨床意義，有臨床意義的大致有以下三種：

（一）單胎多葉胎盤：成多葉狀，有兩葉、三葉等，這類胎盤在剝離、娩出時(shí)已造成胎盤殘留，引起產(chǎn)后出血及感染。

（二）副胎盤和假葉胎盤：是一個(gè)或多個(gè)分出的胎盤葉，與主胎盤有一定距離（至少2cm），借胎膜、血管與主胎盤相連，如其間無(wú)血管相連，既為假葉胎盤。若在產(chǎn)前未診斷副胎盤，產(chǎn)后不仔細(xì)檢查，容易造成副胎盤遺留，引起產(chǎn)后大出血和感染；在妊娠期或分娩期發(fā)生血管斷裂，可引起產(chǎn)前或產(chǎn)時(shí)的出血，可導(dǎo)致胎兒窘迫或死亡。在胎盤娩出后因仔細(xì)檢查胎膜有無(wú)大塊缺損、查看鄰近胎膜有無(wú)斷裂血管，此為早起發(fā)現(xiàn)副胎盤和假胎盤的重要方法。

（三）輪廓胎盤和有緣胎盤：胎盤的胎兒面邊緣部分或完整地圍有一黃白色環(huán)形皺褶，環(huán)的寬度不等（一般約1cm），在皺褶內(nèi)緣下為一環(huán)形壁龕，可見臍血管終止于環(huán)的內(nèi)緣，即為輪廓胎盤。若此環(huán)緊靠胎盤邊緣，平坦或略高起，則稱有緣胎盤。兩者可混合存在，亦即一個(gè)胎盤的黃白色環(huán)，可部分呈皺褶狀，部分不呈皺褶狀。兩者同屬絨毛膜外胎盤，因?yàn)榄h(huán)下面的胎盤組織可從絨毛膜板剝離而不受損傷。由于胎盤邊緣及其附近的蛻膜、絨毛膜不正常，胎盤邊緣血竇薄弱易破裂，輪廓胎盤常導(dǎo)致產(chǎn)前出血。出血大多發(fā)生在30周后，與前者胎盤的臨床表現(xiàn)相同，也是無(wú)痛性陰道流血反復(fù)發(fā)作，然而，出血量較少，且出血量不隨孕周的增加而增加，足資鑒別。另外，由于輪廓胎盤結(jié)構(gòu)特殊，易在胎盤邊緣發(fā)生胎膜破裂而導(dǎo)致中期妊娠流產(chǎn)、早產(chǎn)；胎盤早期剝離可能從輪廓胎盤的邊緣開始；并發(fā)第三產(chǎn)程出血而需徒手剝離胎盤。