第二節(jié)　妊娠診斷

一、早期妊娠診斷

（一）臨床表現(xiàn)：

1、癥狀：

（1）停經(jīng)：生育年齡有過(guò)性生活史的健康婦女，平素月經(jīng)規(guī)律。月經(jīng)過(guò)期十天以上。停經(jīng)是妊娠最早和最重要的癥狀，哺乳期婦女月經(jīng)雖未恢復(fù)但仍可能再次妊娠。

（2）早孕反應(yīng)：約半數(shù)以上婦女停經(jīng)6周出現(xiàn)：畏寒、頭暈、嗜睡、乏力、以消化系統(tǒng)為主的一組癥狀（如偏食、挑食、惡心、晨起嘔吐等）6周開始，8~10達(dá)高峰，12周消退。惡心嘔吐與體內(nèi)hCG增多、胃酸分泌減少以及胃排空時(shí)間延長(zhǎng)可能有關(guān)，對(duì)孕婦身體健康無(wú)明

顯影響。

（3）尿頻：妊娠早期出現(xiàn)，當(dāng)子宮出盆腔進(jìn)腹腔后，約妊娠12周以后癥狀消失。

（4）乳房脹痛：因雌、孕激素的增加，促進(jìn)乳腺的發(fā)育。

2、體征：

（1）皮膚色素沉著：主要表現(xiàn)在臉頰部以及額部出現(xiàn)褐色斑點(diǎn)，又稱妊娠斑，典型者成蝴蝶樣。

（2）乳房：妊娠后受雌激素和孕激素的影響，乳腺細(xì)胞和乳腺小葉增生，乳房逐漸長(zhǎng)大，孕婦感覺有輕度腹脹和乳頭疼痛。檢查時(shí)，可見乳頭及乳暈著色加深，其乳暈周圍出現(xiàn)蒙氏結(jié)節(jié)，由于皮脂腺增生肥大所致。

（3）生殖器檢查：于妊娠6~8的月內(nèi)，行窺陰器檢查可發(fā)現(xiàn)陰道黏膜以及宮頸充血呈紫藍(lán)色。雙合診觸及子宮頸變軟，可見黑格征，即宮頸與宮體似不相聯(lián)。孕8周時(shí)宮體是非孕時(shí)的兩倍，孕12周時(shí)時(shí)非孕時(shí)的三倍，此時(shí)，在恥骨聯(lián)合上多能觸及宮底。

（4）子宮：子宮長(zhǎng)大、變軟：最軟---40天左右。（子宮峽部極軟，子宮體與子宮頸似不相連，稱赫氏征陽(yáng)性）

（二）輔助檢查：

1、妊娠試驗(yàn)：

（1）HCG：用免疫學(xué)方法測(cè)血或尿中HCG含量，月經(jīng)后錯(cuò)2天就可查。一般確診：6周，多用晨起第一次尿或血標(biāo)本進(jìn)行測(cè)定。

（2）妊娠特異性β1糖蛋白：由合體滋養(yǎng)液細(xì)胞產(chǎn)生，僅在妊娠時(shí)出現(xiàn)，受孕后7天即可從孕婦血清中檢出。

2、酮體實(shí)驗(yàn)：利用孕激素在體內(nèi)突然撤退能引起的子宮出血的原理。每日肌注黃體酮20mg,連續(xù)3~5天，停藥2~7天若出現(xiàn)陰道流血?jiǎng)t排除妊娠。

3、B超檢查：孕囊：超聲診斷中最早出現(xiàn)的表現(xiàn)，妊娠4~5周時(shí)出現(xiàn)；胎心：妊娠第5周以后可以測(cè)得，早期妊娠的胎心約為150~170次/分；胎芽：妊娠第5周即可顯示。

二、中、晚期妊娠的診斷：

（一）臨床表現(xiàn)：

1、腹部逐漸增大

2、胎動(dòng)：16~20周出現(xiàn)，隨妊娠進(jìn)展逐漸加強(qiáng)，第一次胎動(dòng)稱為初動(dòng)感。

3、不規(guī)律宮縮：孕28周后明顯增多，對(duì)促進(jìn)宮頸容受性和子宮下段的發(fā)育有重要作用。

4、乳房增大，乳暈色素沉著更加明顯，晚期妊娠還可以有初乳分泌。

5、皮膚色素沉著、腹紋出現(xiàn)：妊娠中期以后腹中線、會(huì)陰部等處可有明顯的色素沉著，下腹部以至大腿上1/3外側(cè)可見紫紅色或粉紅色的斑紋。

6、子宮增大。

7、胎動(dòng)：正常3~5次∕小時(shí) ；

<10次∕12小時(shí)異常，妊娠周數(shù)越多，胎動(dòng)越活躍。但至妊娠末期胎動(dòng)會(huì)逐漸減少。

8、胎心：20周出現(xiàn)。120~160次∕分鐘。

9、胎體：20周后可捫及。

（二）胎產(chǎn)式的預(yù)測(cè)：晚期妊娠時(shí)，可通過(guò)四步觸診法確診孕產(chǎn)婦的胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位。

1、胎姿勢(shì)：胎兒在子宮內(nèi)的姿勢(shì)稱胎姿勢(shì)，懷孕中早期胎姿勢(shì)無(wú)關(guān)緊要，孕晚期胎姿勢(shì)直接關(guān)系胎方位、胎先露、胎產(chǎn)式等與分娩難易相關(guān)的因素。

2、胎產(chǎn)式：胎產(chǎn)式是指胎體縱軸與母體縱軸的關(guān)系，兩縱軸平行者為縱產(chǎn)式，兩縱軸垂直者為橫產(chǎn)式，兩縱軸交叉呈角度為斜產(chǎn)式。斜產(chǎn)式是暫時(shí)的，在分娩過(guò)程中多轉(zhuǎn)為縱產(chǎn)式，偶爾轉(zhuǎn)成橫產(chǎn)式。

3、胎先露：最先進(jìn)入骨盆入口的胎兒部分稱為胎先露。分娩時(shí)，胎兒最先進(jìn)入骨盆入口的部分叫“先露部”。頭位的先露部可因胎頭俯屈良好、俯曲不良及仰伸等不同情況，分為頂先露、額先露及面先露等，其中以頂先露最常見，額及面先露少見。臀位的先露部為臀，因胎兒下肢屈曲程度的不同可分為盤腿臀先露、伸腿臀先露以及足或膝先露等。橫位的先露部為肩，又稱肩先露。胎手與胎足同時(shí)先露稱復(fù)合先露。

4、胎方位：胎兒先露部的指示點(diǎn)與母體骨盆的關(guān)系稱胎方位，簡(jiǎn)稱胎位。人為地將母體骨盆腔分為左前、右前、左后、右后、左橫及右橫六個(gè)部分。頂先露以枕骨為指示點(diǎn)，額及面先露以前囪及頦、臀先露以骶骨、肩先露則以肩胛骨為指示點(diǎn)。每種胎先露有六種胎方位，橫位則為四種。

（三）輔助檢查：

1、超聲檢查：除確定妊娠外，還可以檢測(cè)胎兒、子宮、羊水、臍帶、胎盤等附屬物的的基本情況以了解胎兒發(fā)育情況，妊娠進(jìn)展及有無(wú)異常。

2、胎兒心電圖：一般于妊娠12周即可能顯示，于妊娠20周后設(shè)備檢測(cè)記錄更加確切，對(duì)診斷胎兒異常有重要參考價(jià)值。

三、妊娠的鑒別診斷：

1、子宮肌瘤：早期妊娠時(shí)，部分孕婦有少量陰道流血或既往月經(jīng)不規(guī)律的，在雙合診時(shí)，妊娠子宮因檢查的刺激收縮變硬可能被誤診為子宮肌瘤。但子宮肌瘤多無(wú)停經(jīng)史，反而有經(jīng)期延長(zhǎng)、月經(jīng)量多、子宮呈不規(guī)則增大、硬且表明凹凸不平、生長(zhǎng)緩慢、妊娠試驗(yàn)陰性。

2、卵巢囊腫：早孕子宮偶然可誤診為卵巢囊腫，特別是早期妊娠Hegar征明顯時(shí)，常把妊娠子宮誤診為卵巢囊腫。但卵巢囊腫無(wú)停經(jīng)史和早孕反應(yīng)，仔細(xì)檢查腫物應(yīng)在子宮的一側(cè)，質(zhì)地比子宮軟，推動(dòng)腫瘤時(shí)宮頸不隨之移動(dòng)，妊娠試驗(yàn)陰性。

3、閉經(jīng)：閉經(jīng)無(wú)早孕反應(yīng)，子宮不增大，子宮質(zhì)地軟，妊娠試驗(yàn)和超聲檢查可以明確診斷。

4、異位分泌HCG的疾�。�單純HCG陽(yáng)性不能肯定就是妊娠，應(yīng)除外系統(tǒng)性紅斑狼瘡和有異位分泌HCG的惡性腫瘤，如支氣管肺癌、卵巢生殖細(xì)胞惡性腫瘤（胚胎性癌、非妊娠性原發(fā)性絨毛膜癌、多胚瘤）等。

5、假孕：常見于迫切盼望妊娠者，亦偶見于對(duì)妊娠十分恐懼的病人。病人可出現(xiàn)一系列妊娠現(xiàn)象，如停經(jīng)、早孕反應(yīng)、皮膚色素沉著、乳房增大甚至可有少量分泌物等。由于腹部的脂肪沉著和腸脹氣而使腹部逐漸長(zhǎng)大。對(duì)此類病人進(jìn)行詳細(xì)檢查，子宮不大，也無(wú)胎兒存在，確診并不困難。

四、胎兒安危評(píng)估：

（一）胎兒畸形評(píng)估：妊娠期，可通過(guò)B超、唐氏篩查、羊水L／S比值測(cè)定、胎兒遺傳學(xué)檢查，AFP檢測(cè)、羊水培養(yǎng)、羊水酶學(xué)檢測(cè)等了解胎兒有無(wú)畸形；

（二）胎兒安危評(píng)估：觀察胎動(dòng)（自我觀察和B超檢查）、胎心率（多普勒和電子監(jiān)護(hù)）、以及胎盤成熟度、羊水量等的變化來(lái)判斷胎兒的安危；

（三）臨產(chǎn)時(shí)胎兒安危評(píng)估：通過(guò)觀察胎心率（多普勒和電子監(jiān)護(hù)）和CST了解胎兒是否缺氧以及胎盤儲(chǔ)備功能。