第三節(jié)　晚期產(chǎn)后出血

一、發(fā)病特點(diǎn)：晚期產(chǎn)后出血指分娩24小時(shí)后，在產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生的子宮大量出血，出血量超過(guò)500ml。產(chǎn)后1～2周發(fā)病最常見(jiàn)，亦有遲至產(chǎn)后6周發(fā)病。又稱(chēng)產(chǎn)褥期出血。晚期產(chǎn)后出血發(fā)病率的高低與產(chǎn)前保健及產(chǎn)科質(zhì)量水平密切相關(guān)。近年來(lái)隨著剖宮產(chǎn)率的升高，晚期產(chǎn)后出血的發(fā)生率有上升趨勢(shì)。

二、臨床表現(xiàn)：

1、胎盤(pán)殘留：第3產(chǎn)程處理不當(dāng)，過(guò)早牽拉娩出胎盤(pán)，如有大塊胎盤(pán)缺損或副胎盤(pán)殘留在宮腔內(nèi)而未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，殘留的胎盤(pán)組織發(fā)生變性、壞死、機(jī)化，形成胎盤(pán)息肉。當(dāng)其壞死脫落時(shí)，其基底部血管破裂出血。臨床表現(xiàn)常為紅色惡露時(shí)間延長(zhǎng)，反復(fù)出血，甚至突然大出血，失血性休克，多發(fā)生于產(chǎn)后10天左右。婦科檢查發(fā)現(xiàn)子宮復(fù)舊不全，宮口松弛，有時(shí)可見(jiàn)殘留組織堵塞宮口，患者可伴有發(fā)熱。

2、胎膜殘留：可引起晚期產(chǎn)后出血。主要表現(xiàn)為持續(xù)性紅色惡露時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，大出血少見(jiàn)。

3、蛻膜殘留：正常蛻膜組織多于產(chǎn)后1周內(nèi)脫落，并隨惡露排出。子宮畸形，如雙子宮、雙角子宮等，蛻膜容易剝離不全而長(zhǎng)時(shí)間殘留，影響子宮復(fù)舊，容易繼發(fā)子宮內(nèi)膜炎，導(dǎo)致晚期產(chǎn)后出血。好發(fā)于產(chǎn)后兩周左右。

4、子宮復(fù)舊不全或子宮內(nèi)膜修復(fù)不全：胎盤(pán)附著部位子宮復(fù)舊不全或子宮內(nèi)膜修復(fù)不全，子宮胎盤(pán)附著部位血管在胎盤(pán)排出后即有血栓形成，其后血栓機(jī)化，透明樣變，血管上皮增厚，管腔狹窄、堵塞。

5、剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口裂開(kāi)：剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口裂開(kāi)多見(jiàn)于子宮下段剖宮產(chǎn)橫切口的兩側(cè)端。切口裂開(kāi)患者常表現(xiàn)為術(shù)后3周左右突然發(fā)生的無(wú)痛性大量陰道流血，并反復(fù)發(fā)作，短時(shí)間內(nèi)患者陷于休克狀態(tài)。

6、其他因素：其他胎盤(pán)部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤、子宮黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、宮腔內(nèi)異物、宮頸糜爛、宮頸惡性腫瘤等均可能引起晚期產(chǎn)后出血。

三、診斷要點(diǎn)：

1、根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、體征和輔助檢查即可作出診斷。

2診斷標(biāo)準(zhǔn)：

（1）分娩24小時(shí)后產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生子宮出血表現(xiàn)為產(chǎn)后惡露不凈，血色由暗轉(zhuǎn)紅，伴感染時(shí)有臭味出血，血量少或中等，一次大量出血時(shí)可伴凝血塊，出血多時(shí)患者休克。

（2）有下腹痛、低熱或產(chǎn)后低熱史。

（3）子宮稍大而軟，伴感染時(shí)子宮或切口處有壓痛，切口處血腫形成可及包塊，宮口松弛，有時(shí)可觸及殘留的胎盤(pán)組織。

（4）血常規(guī)顯示有貧血及感染。

（5）B超檢查提示宮腔內(nèi)有殘留組織，或剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮下段切口血腫，愈合不良或子宮發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶。

四、治療方案：要針對(duì)不同原因引起的產(chǎn)后出血而采取相應(yīng)的措施。既往多首選刮宮，近年來(lái)主張對(duì)于出血量少或中等，除外產(chǎn)道損傷或腫瘤，B超顯示無(wú)明顯組織殘留，可先用宮縮劑（縮宮素及前列腺素）及抗生素保守治療。必要時(shí)可用雌激素促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)。若子宮腔內(nèi)有組織殘留，可先用抗生素，48～72小時(shí)后清宮，術(shù)后繼續(xù)用抗生素及宮縮劑治療。對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良的處理：

1、保守治療：補(bǔ)液，抗炎，止血，糾正貧血，改善全身狀況，部分裂開(kāi)的切口有可能愈合。

2、手術(shù)：若裂開(kāi)的切口周?chē)�組織血運(yùn)較好，可行擴(kuò)創(chuàng)清除壞死組織，形成新鮮創(chuàng)面，重新縫合。若剖腹探查時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮切口糜爛，組織脆，提拉宮底時(shí)下段橫切口自行裂開(kāi)，上下段分離，則應(yīng)果斷行全子宮切除術(shù)，同時(shí)抗炎、輸血、糾正休克。