第二節(jié)　子宮腺肌病

一、發(fā)病特點：子宮腺肌病是子宮內膜腺體和間質侵入子宮肌層形成彌漫或局限性的病變，是婦科常見病。子宮腺肌病是指子宮內膜向肌層良性浸潤并在其中彌漫性生長。其特征是在子宮肌層中出現了異位的內膜和腺體，伴有其周圍的肌層細胞肥大和增生。故有子宮內子宮內膜異位癥之稱，而盆腔內子宮內膜異位癥則稱為子宮外子宮內膜異位癥。許多學者都認為兩者并非同一疾病，其相同之處是二者均受卵巢激素的調節(jié)。

二、臨床表現：子宮腺肌病過去多發(fā)生于40歲以上的經產婦，但近些年呈逐漸年輕化趨勢，這可能與剖宮產、人工流產等手術的增多相關。

1、月經失調（40-50%）：主要表現為經期延長、月經量增多，部分患者還可能出現月經前后點滴出血。這是因為子宮體積增大，子宮腔內膜面積增加以及子宮肌壁間病灶影響子宮肌纖維收縮引發(fā)。嚴重的患者可以導致貧血。

2、痛經（25%）：特點是繼發(fā)性進行性加重的痛經。常在月經來潮前一周開始出現，當經期結束痛經即緩解。這是因為月經時子宮肌層內的異位子宮內膜在卵巢激素的影響下充血、腫脹以及出血，同時還增加了子宮肌層血管的血量，使堅厚的子宮肌層擴張，引起嚴重的痛經。

3、大約有35%的患者無明顯癥狀。

4、體征：婦科檢查子宮常均勻增大呈球形，子宮腺肌瘤可表現為質硬的結節(jié)。子宮一般不超過孕12周大小。臨近經期，子宮有觸痛感；經期，子宮增大，質地變軟，壓痛比平時更明顯；經期后，子宮縮小。這種周期性出現的體征改變是診斷本病的重要依據之一。子宮常與周圍尤其是后面的直腸粘連而活動較差。

三、診斷要點：根據典型病史及體征即可作出初步診斷，確診需組織病理學檢查。影像學檢查是術前診斷本病最有效的手段。陰道超聲檢查敏感性達80%，特異性可達74%，較腹部探頭準確性高。MRI可在術前客觀的了解病變的位置及范圍，對決定處理方法有較大幫助。部分子宮腺肌病患者血清CA125水平升高，這在監(jiān)測療效上有一定價值。約15-40%合并子宮內膜異位癥，約半數患者合并子宮肌瘤，術前診斷困難。

四、治療方案：本病的治療手段較多，臨床決策需結合患者的年齡、癥狀及生育要求進行個體化選擇。并且常常結合手術、藥物等綜合性治療方案。

（一）藥物治療：

1、對癥治療：對于那些癥狀較輕，僅要求緩解痛經癥狀，尤其是近絕經期的患者，可以選擇在痛經時予以非甾體抗炎藥對癥處理。因為異位的子宮內膜在絕經后會逐漸萎縮，所以此類患者在絕經后病痛就會得到解除而不需手術治療。

2、假絕經療法：GnRHa注射可以使體內的激素水平達到絕經的狀態(tài)，從而使異位的子宮內膜逐漸萎縮而起到治療的作用。此方法又稱為“藥物性卵巢切除”或“藥物性垂體切除”。

3、假孕療法：部分學者認為口服避孕藥物或孕激素可以使異位的子宮內膜蛻膜化和萎縮而起到控制子宮腺肌病發(fā)展的作用，但也有部分學者認為子宮腺肌病異位的子宮內膜大多為基底層的子宮內膜，它們對孕激素不敏感。所以孕激素治療子宮腺肌病的效果尚存在爭議。

（二）手術治療：包括根治手術和保守手術。根治手術即為子宮切除術，保守手術包括腺肌病病灶（腺肌瘤）切除術、子宮內膜及肌層切除術、子宮肌層電凝術、子宮動脈阻斷術以及骶前神經切除術和骶骨神經切除術等。

1、子宮切除術：用于患者無生育要求，且病變廣泛，癥狀嚴重，保守治療無效。而且，為避免殘留病灶，以全子宮切除為首選，一般不主張部分子宮切除。

2、子宮腺肌病病灶切除術：適用于有生育要求或年輕的患者。因為子宮腺肌病往往病灶彌漫并且與子宮正常肌肉組織界限不清，因此如何選擇切除的方式以減少出血、殘留并利于術后妊娠是一個很困惑的問題。不同學者有不同的方案，目前并沒有一個統一的術式。

（三）介入治療：近年來，隨著介入治療技術的不斷進步。選擇性子宮動脈栓塞術也可以作為治療子宮腺肌病的方案之一。其作用機制有：①異位子宮內膜壞死，分泌前列腺素減少，緩解痛經；②栓塞后子宮體變軟，體積和宮腔內膜面積縮小，減少月經量；③子宮體積不斷縮小和平滑肌收縮，阻斷引起內膜異位的微小通道，降低復發(fā)率；④局部雌激素水平和受體數量下降；⑤在位內膜側支循環(huán)的建立，可由基底層逐漸移行生長恢復功能。