第三節(jié)　產(chǎn)后出血

一、發(fā)病特點：胎兒娩出后24小時內(nèi)出血量超過500mL者稱為產(chǎn)后出血，80%發(fā)生在產(chǎn)后2小時內(nèi)。晚期產(chǎn)后出血是指分娩24小時以后，在產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生的子宮大量出血，多見于產(chǎn)后1～2周。產(chǎn)后出血是分娩期嚴重的并發(fā)癥，是導致孕產(chǎn)婦死亡的四大原因之一。產(chǎn)后出血的發(fā)病原因依次為子宮收縮乏力、軟產(chǎn)道裂傷、胎盤因素及凝血功能障礙。四大原因可以合并存在，也可以互為因果。

二、臨床表現(xiàn)：產(chǎn)后出血多發(fā)生在胎兒娩出后2小時內(nèi)，可發(fā)生在胎盤娩出之前、之后或前后兼有。陰道流血可為短期內(nèi)大出血，亦可長時間持續(xù)少量出血。一般為顯性，但也有隱性出血者。臨床表現(xiàn)主要為陰道流血、失血性休克、繼發(fā)性貧血，若失血過多可并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血。癥狀的輕重視失血量、速度及合并貧血與否而不同。短期內(nèi)大出血，可迅速出現(xiàn)休克。需要注意在休克早期由于機體內(nèi)的代償機制患者生命體征如脈搏、血壓等可能均在正常范圍內(nèi)，但此時仍需要嚴密監(jiān)測，對風險因素進行早期識別，評估出血量并進行積極救治。臨床中往往存在當失血到一定程度出現(xiàn)失代償表現(xiàn)如脈搏增快、血壓下降才引起重視，這樣失去了最佳救治時機。此外，如產(chǎn)婦原已患貧血，即使出血不多，亦可發(fā)生休克，且不易糾正。因此，對每個產(chǎn)婦必須作全面仔細的觀察和分析，以免延誤搶救時機。

三、診斷要點：診斷產(chǎn)后出血的關(guān)鍵在于對失血量正確的測量和估計。臨床上常用的估計失血量的方法有：容積法；稱重法；面積法；休克指數(shù)等。出血量測量不準確將喪失產(chǎn)后出血的最佳搶救時機。突然大量的產(chǎn)后出血易得到重視和早期診斷，而緩慢的持續(xù)少量出血（如軟產(chǎn)道裂傷縫合時間長）和未被發(fā)現(xiàn)的血腫常常是延誤診治的重要原因。

根據(jù)陰道出血時間、數(shù)量和胎兒、胎盤娩出的關(guān)系，可初步判斷造成產(chǎn)后出血的原因。幾種原因常�；�為因果。

四、治療方案：產(chǎn)后出血的處理原則為針對病因，迅速止血，補充血容量、糾正休克及防治感染。

（一）止血：子宮收縮乏力性出血，加強宮縮是最迅速有效的止血方法。

1、去除引起宮縮乏力的原因：改善全身狀況，導尿緩解膀胱過度充盈。

2、按摩子宮：腹部按摩子宮是最簡單有效的促使子宮收縮以減少出血的方法。出血停止后，還須間歇性均勻節(jié)律的按摩，以防子宮再度松弛出血。必要時需要雙手按摩子宮，可置一手于陰道前穹隆，頂住子宮前壁，另有一手在腹部按壓子宮后壁，同時進行按摩。按摩手法應輕柔、有節(jié)奏地進行，切忌持續(xù)長時間過度用力按摩而損傷子宮肌肉而導致無效。

3、宮縮劑：①縮宮素為預防和治療產(chǎn)后出血的一線藥物。給藥速度應根據(jù)患者子宮收縮和出血情況調(diào)整。靜脈滴注能立即起效，但半衰期短，故需持續(xù)靜脈滴注。如果催產(chǎn)素受體過飽和后不發(fā)揮作用，因此24小時內(nèi)總量應控制在60U。②卡前列素氨丁三醇為前列腺素F2α衍生物（15-甲基PGF2α），引起全子宮協(xié)調(diào)有力的收縮。哮喘、心臟病和青光眼患者禁用，高血壓患者慎用。常見副反應為惡心、嘔吐，腹瀉等。③米索前列醇系前列腺素PGE1的衍生物，引起全子宮有力收縮，但米索前列醇副反應較大，惡心、嘔吐、腹瀉、寒戰(zhàn)和體溫升高較常見；高血壓、活動性心肝腎病及腎上腺皮質(zhì)功能不全者慎用，青光眼、哮喘及過敏體質(zhì)者禁用。

4、宮腔填塞：以上治療無效時，為保留子宮或為減少術(shù)前失血，可行宮腔填塞紗布壓迫止血。注意自宮底及兩側(cè)角向?qū)m腔填塞，要塞緊填滿，不留空隙，以達到壓迫止血的目的。如出血停止，紗條可于24～48小時后取出。填塞后需用抗生素預防感染，取出前應注射宮縮劑。

5、B-Lynch縫合：適用于宮縮乏力、胎盤因素和凝血功能異常性產(chǎn)后出血，手法按摩和宮縮劑無效并有可能切除子宮的患者。先試用兩手加壓觀察出血量是否減少以估計B-Lynch縫合成功止血的可能性，應用可吸收線縫合。B-Lynch術(shù)后并發(fā)癥的報道較為罕見，但有感染和組織壞死的可能，應掌握手術(shù)適應證。

6、結(jié)扎雙側(cè)子宮動脈上、下行支及髂內(nèi)動脈妊娠時90%的子宮血流經(jīng)過子宮動脈，結(jié)扎雙側(cè)上、下行支及髂內(nèi)動脈，出血多被控制。以上措施均可保留子宮，保留生育機能。

7、壓迫腹主動脈出血不止時，可經(jīng)腹壁向脊柱方向壓迫腹主動脈，亦可經(jīng)子宮后壁壓迫腹主動脈。當子宮肌肉缺氧時，可誘發(fā)宮縮減少出血。獲得暫時效果，為采取其他措施爭得時間。

8、經(jīng)導管動脈栓塞術(shù)（TAE）局麻下經(jīng)皮從股動脈插管造影，顯示髂內(nèi)動脈后，注射一種能被吸收的栓塞劑，使髂內(nèi)動脈栓塞從而達到止血目的。操作所耗時間與操作者熟練程度有關(guān)。

9、子宮切除是控制產(chǎn)科出血最有效的手段。各種止血措施無明顯效果，出血未能控制，為挽救生命在輸血、抗休克的同時，即行子宮次全或全子宮切除術(shù)。

（二）軟產(chǎn)道損傷所致出血：

1、在充分暴露軟產(chǎn)道的情況下，查明裂傷部位，注意有無多處裂傷�？p合時盡量恢復原解剖關(guān)系，并應超過撕裂頂端0.5cm縫合。裂傷超過1cm，即使無活動出血，也應當進行縫合。血腫應切開，清除積血，縫扎止血或碘紡紗條填塞血腫壓迫止血，24～48小時后取出。小血腫可密切觀察，采用冷敷、壓迫等保守治療。

2、如子宮內(nèi)翻及時發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦無嚴重性休克或出血，子宮頸環(huán)尚未縮緊，可立即將內(nèi)翻子宮體還納（必要時可麻醉后還納），還納后靜脈點滴縮宮素，直至宮縮良好后將手撤出。由于產(chǎn)婦疼痛劇烈并多有休克表現(xiàn)，臨床中常需在麻醉及生命體征監(jiān)測下進行復位。如經(jīng)陰道還納失敗，可改為經(jīng)腹部子宮還納術(shù)，如果患者血壓不穩(wěn)定，在抗休克同時行還納術(shù)。

3、對完全性子宮破裂或不全性子宮破裂立即開腹行手術(shù)修補術(shù)或行子宮切除術(shù)。

（三）胎盤因素所致出血：

1、胎盤滯留或胎盤胎膜殘留所致的出血胎兒娩出后超過30分鐘，雖經(jīng)一般處理胎盤仍未剝離，或伴大出血者，應盡快徒手剝離胎盤。胎盤自然娩出或人工剝離后，檢查胎盤胎膜有殘留者，可用大刮匙輕輕搔刮清除。若胎盤已經(jīng)完全剝離但嵌頓于宮腔內(nèi)，宮頸口緊、攣縮，可以在麻醉狀態(tài)下徒手取出。

2、胎盤植入或胎盤穿透已明確胎盤植入者，不要強行鉗夾或刮宮以免引起致命行產(chǎn)后大出血�？梢愿鶕�(jù)胎盤植入面積大小及所在醫(yī)院條件選擇宮腔填塞紗布壓迫止血、水囊壓迫止血、子宮動脈或髂內(nèi)動脈結(jié)扎或栓塞止血，如果出血過多且經(jīng)上述方法止血無效，為挽救產(chǎn)婦生命應及時選擇子宮次全或全子宮切除術(shù)。

（四）凝血功能障礙所致出血：應在積極救治原發(fā)病基礎上確診應迅速補充相應的凝血因子。血小板：血小板低于（20～50）×109 /L或血小板降低出現(xiàn)不可控制滲血時使用；新鮮冰凍血漿：是新鮮抗凝全血于6～8小時內(nèi)分離血漿并快速冰凍，幾乎保存了血液中所有凝血因子、血漿蛋白、纖維蛋白原；冷沉淀：輸注冷沉淀主要為糾正纖維蛋白原的缺乏，如纖維蛋白原濃度高于150mg/dL不必輸注冷沉淀。纖維蛋白原：輸入纖維蛋白原1g可提升血液中纖維蛋白原25g/L；凝血酶原復合物。

（五）防治休克：

1、發(fā)生產(chǎn)后出血時，應在止血的同時，酌情輸液、輸血，注意保溫，給予適量鎮(zhèn)靜劑等，以防休克發(fā)生。出現(xiàn)休克后就按失血性休克搶救。失血所致低血容量休克的主要死因是組織低灌注以及大出血、感染和再灌注損傷等原因?qū)е碌亩嗥鞴俟δ苷系K綜合征（MODS）。因此救治關(guān)鍵在于盡早去除休克病因的同時，盡快恢復有效的組織灌注，以改善組織細胞的氧供，重建氧的供需平衡和恢復正常的細胞功能。

2、低血容量休克的早期診斷對預后至關(guān)重要。傳統(tǒng)的診斷主要依據(jù)為病史、癥狀、體征，包括精神狀態(tài)改變、皮膚濕冷、收縮壓下降（40mmHg）或脈壓差減少（100/min、中心靜脈壓（CVP）<5mmHg或肺動脈楔壓（PAWP）<8mmHg等指標。有研究證實血乳酸和堿缺失在低血容量休克的監(jiān)測和預后判斷中具有重要意義。

3、有效的監(jiān)測可以對低血容量休克患者的病情和治療反應做出正確、及時的評估和判斷，以利于指導和調(diào)整治療計劃，改善休克患者的預后。一般臨床監(jiān)測包括皮溫與色澤、心率、血壓、尿量和精神狀態(tài)等監(jiān)測指標。心率加快通常是休克的早期診斷指標之一。血壓至少維持平均動脈壓（MAP）在60～80mmHg比較恰當。尿量是反映腎灌注較好的指標，可以間接反映循環(huán)狀態(tài)。當尿量<0.5mL/（kg·h）時，應繼續(xù)進行液體復蘇。體溫監(jiān)測亦十分重要，當中心體溫<34℃時，可導致嚴重的凝血功能障礙。強調(diào)在產(chǎn)后出血1000mL左右時，由于機體代償機制可能產(chǎn)婦的生命體征仍在正常范圍內(nèi)，不容忽視觀察產(chǎn)婦早期休克表現(xiàn)并及時救治，同時應加強實驗室監(jiān)測。

4、在緊急容量復蘇時必須迅速建立有效的靜脈通路。液體復蘇治療時可以選擇晶體溶液和膠體溶液。由于5%葡萄糖溶液很快分布到細胞內(nèi)間隙，因此不推薦用于液體復蘇治療。臨床上低血容量休克復蘇治療中應用的膠體液主要有羥乙基淀粉和白蛋白。在使用安全性方面應關(guān)注對腎功能的影響、對凝血的影響以及可能的過敏反應，并且具有一定的劑量相關(guān)性。白蛋白價格昂貴，并有傳播血源性疾病的潛在風險臨床應用較少。

（六）輸血治療：輸血及輸注血制品在低血容量休克中應用廣泛。產(chǎn)后出血、失血性休克時，機體發(fā)生自身輸血（即血液重新分布以保證重要臟器心及腦的供應）和自身輸液的病理生理改變以達到機體代償作用。尤其是當機體處于失代償階段時原則上應快速輸入晶體以保證組織間隙液體的丟失量和組織間隙微環(huán)境的酸堿平衡，然后最重要的是提高血紅蛋白濃度以保證組織細胞能夠進行正常的氧合代謝。因為在子宮肌纖維處于嚴重缺血缺氧狀態(tài)下對宮縮劑及各種止血方法均不敏感。

（七）預防感染：由于失血多，機體抵抗力下降，加之多有經(jīng)陰道宮腔操作等，產(chǎn)婦易發(fā)生產(chǎn)褥感染，應積極防治。