第二節(jié)　頸部惡性腫瘤

一、轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤 

（一）發(fā)病特點(diǎn)：頸部惡性腫瘤以轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤占多數(shù)，原發(fā)性較少見(jiàn)，其原發(fā)性部位大多數(shù)來(lái)自于頭頸部少數(shù)來(lái)自胸部、腹部及盆腔等處腫瘤，極少數(shù)原發(fā)部位不明。

（二）臨床表現(xiàn)：

1、癥  狀：頸部癌腫增大、浸潤(rùn)、壓迫神經(jīng)可引起各種相關(guān)癥狀，如頭痛,吞咽困難,咳痰,呼吸困難,淋巴結(jié)腫大,咽痛,聲嘶,進(jìn)行性吞咽困難,耳鳴,HIV感染,鼻竇壓痛,扁桃體腫大,耳鳴,感染,頜下淋巴結(jié)腫大壓痛,喉頭增大,呼吸,呼吸困難,繼發(fā)感染,進(jìn)行性頸部腫塊,頸部淋巴結(jié)腫大。

2、分類及特點(diǎn)：

（1）源自頭頸部的轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤：頭頸部組織、器官的淋巴都引流到頸部，故頭頸部惡性腫瘤均可發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。頸部器官活動(dòng)量較大，如咀嚼、吞咽、說(shuō)話等，對(duì)腫瘤的局部轉(zhuǎn)移可能有一定的促進(jìn)作用。頸部轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤的發(fā)生率與原發(fā)癌腫的生物學(xué)特征、組織分化程度、病程早晚和患者自身的抵抗力等因素有關(guān)；其發(fā)生部位則與原發(fā)癌腫淋巴引流部位有關(guān)。下面就耳鼻咽喉頭頸部幾種常見(jiàn)原發(fā)癌腫

a、鼻 咽 癌：發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率最高（約占60%～80%）。鼻咽部淋巴先匯入咽后或咽旁淋巴結(jié)，然后再匯入頸深上淋巴結(jié)。鼻咽癌患者早期可出現(xiàn)同側(cè)頸深上淋巴結(jié)腫大，單個(gè)或多個(gè)，質(zhì)硬，不活動(dòng)，無(wú)壓痛；晚期可轉(zhuǎn)移至同側(cè)頸深下淋巴結(jié)或?qū)��?cè)頸深上淋巴結(jié)，腫塊逐漸增大可壓迫第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ對(duì)腦神經(jīng)，出現(xiàn)相應(yīng)腦神經(jīng)受壓癥狀。臨床不少鼻咽癌患者以頸部腫塊為首發(fā)癥狀而就診。

b、扁桃體惡性腫瘤：常轉(zhuǎn)移至下頜下淋巴結(jié)及頸深上淋巴結(jié)。扁桃體肉瘤、扁桃體鱗癌容易出現(xiàn)早期頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；與鼻咽癌相似，常以頸部腫塊為首發(fā)癥狀就診。腫塊質(zhì)硬，固定，生長(zhǎng)迅速，一般無(wú)壓痛（除非繼發(fā)感染）。

c、下 咽 癌：下咽部淋巴組織豐富，較易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。早期常轉(zhuǎn)移至同側(cè)頸動(dòng)脈三角區(qū)頸深部淋巴結(jié)，少數(shù)轉(zhuǎn)移至氣管旁及鎖骨上淋巴結(jié)。多為分化程度較差的癌腫。

d、喉  癌：聲帶癌幾乎不發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。聲門上型及聲門下型喉癌易發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，常轉(zhuǎn)移至舌骨下、喉前、氣管前及頸動(dòng)脈三角區(qū)淋巴結(jié)。早期為一側(cè)，晚期可出現(xiàn)雙側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

e、甲狀腺癌：髓樣癌、未分化癌和乳頭狀癌易發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（約50%～70%），濾泡狀癌較少發(fā)生轉(zhuǎn)移（約10%）。甲狀腺癌常轉(zhuǎn)移至喉、氣管前及頸內(nèi)靜脈周圍淋巴結(jié)，晚期轉(zhuǎn)移至下頜下及鎖骨上淋巴結(jié)。

f、鼻腔、鼻竇惡性腫瘤：早期較少出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，晚期常轉(zhuǎn)移至下頜下及頸深上淋巴結(jié)。

g、頜面及口腔惡性腫瘤：舌癌、口底癌、軟腭癌易出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，常轉(zhuǎn)移至下頜下、頦下及頸深上淋巴結(jié)。唇癌、頰癌、腮腺惡性腫瘤發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較晚。

（2）源自胸腹腔的轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤：頸部不僅引流頭頸部的淋巴，而且是全身淋巴的總匯區(qū)。源自胸腹腔的惡性腫瘤主要轉(zhuǎn)移至鎖骨上淋巴結(jié)，一般左側(cè)多于右側(cè)。胸腹腔惡性腫瘤可經(jīng)胸導(dǎo)管、頸淋巴管逆行轉(zhuǎn)移至鎖骨上淋巴結(jié)。左半胸腔、腹腔及盆腔器官的惡性腫瘤等轉(zhuǎn)移至左側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)，右半胸腔器官的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至右側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)。主要原發(fā)癌腫為乳腺癌、食管癌、胃癌、肺癌、胰腺癌等。

（3）原發(fā)灶不明的轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤：是指頸部腫塊經(jīng)活檢和病理證實(shí)為轉(zhuǎn)移癌，經(jīng)過(guò)反復(fù)全面的臨床檢查、相關(guān)影像學(xué)檢查等均找不到原發(fā)灶的一類頸部轉(zhuǎn)移性腫塊。對(duì)于這類患者可采取先治療轉(zhuǎn)移灶（放療或手術(shù)），同時(shí)繼續(xù)尋找原發(fā)灶。其中約1/5～1/3的患者仍可找到原發(fā)灶。其余患者找不到原發(fā)灶，其原因可能是原發(fā)灶很小而且極其隱蔽，難以查出，抑或病程中原發(fā)灶自發(fā)性消退，但頸部轉(zhuǎn)移灶繼續(xù)存在和發(fā)展。

3、診斷要點(diǎn)：可按下列要點(diǎn)診斷轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤。

（1）確定腫塊的性質(zhì)：如腫塊進(jìn)行性增大，觸之質(zhì)硬，無(wú)壓痛，與周圍組織粘連，活動(dòng)性較差，應(yīng)考慮為惡性腫瘤。對(duì)絕大多數(shù)惡性腫瘤而言，確診轉(zhuǎn)移性腫塊必須有病理診斷依據(jù)；但必須注意，對(duì)疑似轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤的頸部腫塊，在沒(méi)有確認(rèn)原發(fā)病灶之前，絕對(duì)不能輕易從頸部腫塊上取活組織檢查，以免加速腫瘤局部侵襲的進(jìn)程。經(jīng)多方反復(fù)檢查未能確認(rèn)原發(fā)灶者，方可由有臨床經(jīng)驗(yàn)的高年資�？漆t(yī)師謹(jǐn)慎地決定先取頸部腫塊活檢以確認(rèn)診斷。

（2）原發(fā)灶的尋找和確診：從下列幾個(gè)方面尋找原發(fā)灶。

a、仔細(xì)詢問(wèn)病史：包括腫塊發(fā)生的時(shí)間、發(fā)展速度、全身和局部癥狀，以及與原發(fā)灶有關(guān)的病史。如懷疑為鼻咽癌者，詢問(wèn)有無(wú)縮涕帶血、頭痛、耳鳴、聽(tīng)力下降等；懷疑喉癌者詢問(wèn)有無(wú)聲嘶、咳痰帶血、呼吸困難等；懷疑下咽癌者詢問(wèn)有無(wú)咽痛、咽喉異物感、吞咽困難等。

b、腫塊的位置：與原發(fā)灶淋巴結(jié)引流的區(qū)域有關(guān)。腫塊位于頸上2/3處，原發(fā)灶可能來(lái)自鼻腔、鼻竇、鼻咽、口咽、喉咽、喉、舌等部位，應(yīng)對(duì)這些部位進(jìn)行仔細(xì)檢查，發(fā)現(xiàn)可疑病變，進(jìn)行活檢；若腫塊位于頸下1/3處，原發(fā)灶可能來(lái)自甲狀腺、胸腔、腹腔等器官。

c、全面的體格檢查：除細(xì)致的耳鼻咽喉、口腔、甲狀腺、唾液腺相關(guān)器官仔細(xì)檢查外，還應(yīng)檢查胸肺、肝、脾和全身淋巴結(jié)等。

d、內(nèi)鏡檢查：包括鼻內(nèi)鏡、纖維鼻咽鏡、纖維喉鏡、纖維支氣管鏡、纖維食管鏡、纖維胃鏡、纖維結(jié)腸鏡等，要對(duì)相應(yīng)部位進(jìn)行仔細(xì)檢查，以發(fā)現(xiàn)隱匿的微小病灶。

e、超聲檢查：主要對(duì)頸部腫塊本身、甲狀腺、唾液腺、肝、膽、脾、胰等臟器進(jìn)行B超檢查。

f、影像學(xué)檢查：懷疑鼻腔鼻竇、咽部、喉部、胸部、腹部等處的病變可行相應(yīng)的X線片、CT或MRI檢查。

g、放射性核素掃描：有助于尋找原發(fā)病變和其他轉(zhuǎn)移病灶。

h、正電子發(fā)射斷層成像（PET）：有助于尋找原發(fā)灶和他處的轉(zhuǎn)移病灶。

i、血清學(xué)檢查：可對(duì)與疑似診斷相關(guān)的抗原、抗體等生物標(biāo)志物進(jìn)行血清學(xué)檢查，如：EB-VCA-IgA檢測(cè)用于鼻咽癌的輔助診斷；HIV抗體檢測(cè)用于診斷艾滋病。

j、病理學(xué)檢查：在反復(fù)檢查后仍找不到原發(fā)灶的情況下，可考慮行頸部腫塊穿刺抽吸或切取腫塊組織送病理學(xué)檢查。

（四）治療方案：主要是治療原發(fā)灶；頸部轉(zhuǎn)移灶可根據(jù)原發(fā)灶不同，采取不同的治療措施。如鼻咽癌轉(zhuǎn)移者多采取放療或綜合治療，喉癌，鼻腔、鼻竇、下咽、甲狀腺癌轉(zhuǎn)移者多采取手術(shù)或綜合治療，并根據(jù)轉(zhuǎn)移灶的范圍選擇根治性、改良性頸清掃術(shù)。腫瘤晚期，手術(shù)難以切除或患者一般情況差不能耐受手術(shù)者，采用放療或化療。

二、原發(fā)性惡性腫瘤

（一）惡性淋巴瘤：好發(fā)于青年男性，全身各組織器官的淋巴組織均可發(fā)生。根據(jù)病理學(xué)特征分為霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）兩大類型。（可參閱內(nèi)科學(xué)相關(guān)章節(jié)）。

（二）神經(jīng)源性惡性腫瘤：發(fā)生于頸部的神經(jīng)源性惡性腫瘤很少見(jiàn)，主要包括神經(jīng)纖維肉瘤和神經(jīng)纖維瘤惡變。前者常與叢狀神經(jīng)纖維瘤或神經(jīng)纖維瘤同時(shí)發(fā)生，后者多由叢狀神經(jīng)纖維瘤和神經(jīng)纖維瘤病惡變所致。其共同的臨床特點(diǎn)是腫塊生長(zhǎng)迅速，常向周圍組織侵犯，可出現(xiàn)局部疼痛、腫塊質(zhì)硬、活動(dòng)受限、有壓痛，可出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。宜廣泛性手術(shù)切除，術(shù)后放療或化療，預(yù)后差。