第四節(jié)　腦脊液鼻漏

一、發(fā)病特點：腦脊液鼻漏是腦脊液通過顱底（顱前、中或后窩）或其他部位骨質(zhì)缺損、破裂處流出，經(jīng)過鼻腔，最終流出體外。主要表現(xiàn)為鼻腔間斷或持續(xù)流出清亮、水樣液體，早期因與血混合，液體可為淡紅色。

二、臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為鼻腔間斷或持續(xù)流出清亮、水樣液體，早期因與血混合，液體可為淡紅色。單側(cè)多見。在低頭用力、壓迫頸靜脈等情況下有流量增加的特點者，提示腦脊液鼻漏可能。外傷性腦脊液鼻漏可同時有血性液體自鼻孔流出，其痕跡的中心呈紅色而周邊清澈，或鼻孔流出的無色液體干燥后不呈痂狀者，應想到腦脊液鼻漏。多在傷后即出現(xiàn)，遲發(fā)者可在數(shù)天、數(shù)周甚至數(shù)年后出現(xiàn)。

三、診斷要點：腦脊液鼻漏的診斷主要依靠癥狀、體征和輔助檢查。癥狀：一側(cè)或雙側(cè)鼻孔持續(xù)或間歇性流出清亮液體，向一側(cè)傾斜、低頭或壓迫頸靜脈時癥狀加重；或漏水較少，但晨起時發(fā)現(xiàn)枕邊潮濕。也有僅表現(xiàn)為反復顱內(nèi)細菌性感染，鼻漏并不明顯。一般發(fā)病多在顱腦外傷、手術(shù)后，少數(shù)患者僅有過輕微顱腦外傷史或噴嚏后發(fā)生鼻漏。

1、鼻內(nèi)鏡檢查：可常規(guī)使用，定位漏口準確。腦脊液持續(xù)外流時，內(nèi)鏡可能直接發(fā)現(xiàn)腦脊液鼻漏的部位，腦脊液漏液量少或間斷流出時，可以配合使用鞘內(nèi)注射熒光素，以便發(fā)現(xiàn)漏口。檢查時壓迫雙側(cè)頸內(nèi)靜脈致顱壓升高，有利于觀察到漏口。

2、β-2轉(zhuǎn)鐵蛋白檢測：該技術(shù)對腦脊液鼻漏診斷十分有效。由于β-2轉(zhuǎn)鐵蛋白僅存在于腦脊液和內(nèi)耳外淋巴液中，而在血液、鼻腔和外耳道分泌物中無法檢測。取0.2mL的標本，應用免疫固定電泳技術(shù)檢測，其敏感度和特異度高。

3、CT及CT腦池造影：高分辨率CT，層厚可薄至1mm，微小病變檢出率明顯提高。三維CT成像技術(shù)行顱底重建，更加直觀地顯示骨折情況，以明確漏口部位。CT腦池造影特異性高，能直接顯示腦脊液鼻漏的漏道形態(tài)、大小、位置及數(shù)量。但不能全面了解漏口情況，對骨質(zhì)結(jié)構(gòu)顯示不清，與CT相結(jié)合，則更加完善。

4、MRI及MRI水成像：常采用腦脊液最易漏出的體位，即俯臥位，選擇軸位、矢狀位或冠狀位的T1加權(quán)像T2加權(quán)像平掃及脂肪抑制的快速自旋回波T2加權(quán)像，可確定病因及漏口部位�，F(xiàn)廣泛使用的MRI水成像技術(shù)，定位漏口準確。

四、治療方案：

（一）內(nèi)科治療：

1、本病多采用內(nèi)科治療,患者應取頭高位臥床休息, 用降壓藥物(甘露醇等)為瘺孔愈合創(chuàng)造條件，同時應避免咳嗽、噴嚏及用力,以免加劇腦脊液的流失，限制飲水量和食鹽攝入量，預防便秘�？股�素預防逆行顱內(nèi)感染。鼻部不沖洗不填塞。

2、鼻內(nèi)藥物腐蝕療法適用于瘺孔位于篩骨篩板且流量較少者，其方法是用20%硝酸銀涂擦瘺孔邊緣的粘膜，造成創(chuàng)面以促使愈合。

（二）手術(shù)治療：超過1個月仍有漏液者可采用手術(shù)治療。自發(fā)性鼻漏自行停止者較少,一般主張早期手術(shù)。

1、手術(shù)適應征：

① 有氣腦（顱腔積氣）、腦組織脫出、腦內(nèi)異物；

② 由于腫瘤引起的腦脊液漏；

③ 合并反復發(fā)作的化膿性腦膜炎。

2、手術(shù)方法：手術(shù)方式的選擇依照術(shù)前定位診斷，可選以下兩種方式。

①經(jīng)顱修補：通過前顱底的腦脊液鼻漏均可用單側(cè)或雙側(cè)額葉骨瓣開顱手術(shù), 具體分硬膜外入路和硬膜下入兩種。無論是硬膜外人路還是硬膜下人路, 均會造成失嗅, 如有可能, 盡量采取單側(cè)經(jīng)額人路為好。對漏口位于蝶鞍,經(jīng)額手術(shù)難以到達, 此時往往采取經(jīng)蝶人路。對蝶竇外側(cè)隱窩過度氣化所致的中顱窩一蝶竇漏, 可行改良翼點人路, 翻骨瓣時要求盡量靠近顱底, 以便探查蝶骨大翼。

②顱外修補實際上不能直接縫合硬膜, 主要是依靠填塞, 而且無菌條件差, 術(shù)后易復發(fā)。因經(jīng)蝶垂體瘤術(shù)后出現(xiàn)鼻漏的病人相對較多, 且蝶竇漏不便經(jīng)額手術(shù), 故經(jīng)蝶修補在神經(jīng)外科較常用。經(jīng)蝶修補僅適用于術(shù)前定位于蝶竇的情況, 如果患者有鞍區(qū)占位或空蝶鞍, 手術(shù)可一并處理, 必要時聯(lián)合開顱手術(shù)