第一節(jié)　頸部閉合性創(chuàng)傷

一、氣管閉合性創(chuàng)傷

（一）發(fā)病特點(diǎn)：氣管閉合性損傷不多見(jiàn)，因?yàn)闅夤芮胺接邢骂M骨及胸骨，后方有脊柱的保護(hù)。頸部氣管的上端較表淺，下端居于胸骨上切跡的深處，表面還覆蓋有皮膚及頸部肌肉。又由于氣管本身的活動(dòng)性，軟骨環(huán)的彈性和軟骨的空腔支架結(jié)構(gòu)，亦使其不易受到外傷。氣管一旦遭受挫傷，則將危及生命，或形成氣管狹窄，影響呼吸功能。

（二）臨床表現(xiàn)：與喉鈍挫傷相似，但有主次。

1、咳嗽及咯血：由于黏膜或軟骨環(huán)撕裂，血液流入氣管，引起刺激性咳嗽。損傷較重者，陣發(fā)性咳出帶泡沫的血痰。有時(shí)口腔及咽部看不見(jiàn)血液。

2、皮下氣腫：為一重要體征。氣腫可以是局限的、非進(jìn)行性的，或經(jīng)數(shù)小時(shí)之后發(fā)展迅速。頸部氣腫可向上下擴(kuò)展，嚴(yán)重者可以波及全身。

3、呼吸困難與發(fā)紺：嚴(yán)重的氣管破裂，除并發(fā)皮下氣腫外，尚有縱隔氣腫，張力性氣胸。表現(xiàn)為呼吸困難、缺氧、發(fā)紺。若氣管環(huán)間撕脫與分離，呼吸道阻塞更重，可發(fā)生窒息。

4、氣管創(chuàng)傷處疼痛與壓痛。

（三）診斷要點(diǎn)：

1、病史：有頸部挫傷或胸部擠壓傷病史。

2、臨床表現(xiàn)：若在氣管部位有疼痛與壓痛，咳泡沫血痰皮下氣腫呼吸困難，應(yīng)高度懷疑有氣管挫傷。

3、輔助檢查診斷：

（1）支氣管鏡檢查：患者情況允許時(shí)可行支氣管鏡檢查，對(duì)明確損傷部位及程度有幫助。

（2）X線(xiàn)攝片：臨床癥狀出現(xiàn)之前，X線(xiàn)檢查可以發(fā)現(xiàn)輕微氣腫，應(yīng)繼續(xù)觀(guān)察其發(fā)展。

（3）CT掃描：可示氣管軟骨環(huán)損傷情況。

（四）治療方案：處理原則是立即恢復(fù)和維持呼吸道通暢，早期行氣管修補(bǔ)術(shù)，防止氣管狹窄形成。

二、咽及食管閉合性創(chuàng)傷

（一）發(fā)病特點(diǎn)：常見(jiàn)致咽部及頸部食管閉合性損傷的因素主要有三個(gè)：外力擠壓含空氣的咽腔及頸段食管致其撕裂；高壓氣流沖擊咽部及食管；食管被強(qiáng)力牽拉等。臨床表現(xiàn)為疼痛和吞咽困難，唾液帶血或嘔血，頸部皮下氣腫和縱膈氣腫，呼吸困難和發(fā)紺、感染。

（二）臨床表現(xiàn)：

1、疼痛和吞咽困難：局部疼痛非常明顯，吞咽時(shí)加重，拒絕進(jìn)食甚至連唾液也不能下咽。疼痛在后頸區(qū)表示有深部縱隔炎，患者常因疼痛將頸部固定于某一位置不敢動(dòng)彈，胸部食管損傷疼痛位于胸骨柄后方及背部。

2、唾液帶血或嘔血。

3、頸部皮下氣腫和縱隔氣腫：是食管破裂常見(jiàn)的重要體征。

4、呼吸困難和發(fā)紺：為并發(fā)縱隔氣腫氣胸和縱隔感染所致。

5、感染：下咽部或食管挫傷穿孔唾液與食物進(jìn)入頸深筋膜間隙，不及時(shí)處理將發(fā)生頸深部感染和縱隔炎。

（三）診斷要點(diǎn)：

1、病史：患者有受外力擠壓史或引起食管內(nèi)壓力升高或?qū)е率彻鼙粡?qiáng)烈牽拉等情況。

2、臨床表現(xiàn)：有咽部及食管疼痛、吞咽困難、唾液帶血或嘔血伴頸部皮下氣腫和縱隔氣腫等。

3.根據(jù)輔助檢查診斷。

（1）X線(xiàn)檢查：攝片 可見(jiàn)頸部軟組織內(nèi)有空氣陰影；若有感染可發(fā)現(xiàn)咽后壁或縱隔增寬及氣管移位等；食管造影 可顯示食管破裂的部位。

（2）內(nèi)鏡檢查：了解損傷部位和范圍。

（四）治療方案：治療原則是積極預(yù)防感染，早期縫合裂孔，感染發(fā)生后早期徹底引流。

1、絕對(duì)禁止經(jīng)口進(jìn)食，可行鼻飼流質(zhì)或靜脈營(yíng)養(yǎng)液維持。

2、保持口腔和咽部衛(wèi)生，唾液和口腔分泌物及時(shí)吐出、勿下咽。

3、應(yīng)用有效的抗生素藥物。

4、咽部及食管黏膜較大撕裂者應(yīng)早期行一期縫合術(shù)，如已有感染應(yīng)盡早切開(kāi)、充分引流、行二期縫合術(shù)。

5、有縱隔氣腫、縱隔感染或呼吸困難者應(yīng)早期行氣管切開(kāi)術(shù)。

三、頸動(dòng)脈創(chuàng)傷性栓塞

（一）發(fā)病特點(diǎn)：頸總動(dòng)脈是頭頸部的主要?jiǎng)用}干，在甲狀軟骨上緣分支為頸內(nèi)動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈。創(chuàng)傷性栓塞的發(fā)病率以頸內(nèi)動(dòng)脈較高。因頸內(nèi)動(dòng)脈主要為腦和視器供給血液，故栓塞后果較嚴(yán)重。頸內(nèi)動(dòng)脈栓塞可發(fā)生于其頸段、巖骨段、海綿竇段或床突上段。頸內(nèi)動(dòng)脈栓塞多發(fā)生在頸部挫傷后，患者可有短暫性大腦缺血性發(fā)作，隨后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)病征，此為頸內(nèi)動(dòng)脈栓塞的特征。

（二）臨床表現(xiàn)：

1、頸部血腫：頸動(dòng)脈挫傷后，在頸上三角，頸前三角區(qū)可有血腫形成。

2、Horner綜合征：常先于其他神經(jīng)系統(tǒng)的病癥而出現(xiàn)，系傷及頸內(nèi)動(dòng)脈鄰近的上頸交感鏈和第1頸神經(jīng)節(jié)所致。

3、短暫性大腦缺血性發(fā)作：與頸動(dòng)脈粥樣硬化狹窄及血栓形成所發(fā)生的大腦缺血性發(fā)作的機(jī)制相同。

4、有中間清醒期：從受傷到出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)病征之間有一個(gè)清醒的間隔期。這是頸動(dòng)脈挫傷的一個(gè)特征。因血管挫傷后，從血栓形成到完全阻塞動(dòng)脈管腔，而出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)病變，需有一個(gè)過(guò)程，時(shí)間從數(shù)小時(shí)至2周不等，平均為24h。

5、肢體癱瘓或偏癱：因血管痙攣或血栓形成使大腦缺血軟化，常出現(xiàn)單癱或偏癱，但患者神智清楚。

6、面動(dòng)脈或顳淺動(dòng)脈搏動(dòng)消失  如頸總動(dòng)脈或頸外動(dòng)脈已有栓塞，觸診面動(dòng)脈或顳淺動(dòng)脈，其搏動(dòng)消失。

（三）診斷要點(diǎn)：與外傷后硬腦膜外血腫或硬腦膜下血腫相鑒別，其特征為外傷后首先有意識(shí)障礙，后出現(xiàn)單癱或偏癱及其他顱內(nèi)壓升高癥狀。頸部無(wú)血腫，頸內(nèi)外動(dòng)脈搏動(dòng)存在。但顱腦外傷與頸部挫傷常合并存在，頸動(dòng)脈造影術(shù)可資鑒別。

1、頸動(dòng)脈造影：可見(jiàn)血管呈帶捆形或圓錐形變狹，此為頸外動(dòng)脈或頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞的典型表現(xiàn)。

2、視網(wǎng)膜動(dòng)脈壓力測(cè)定

3、經(jīng)顱多普勒(TCD)檢查：對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈血栓形成有一定的診斷意義。

（四）治療方案：治療原則為解除血管痙攣，防止血栓形成，制止血栓擴(kuò)展，維持最大的側(cè)支循環(huán)。

1、解  痙：應(yīng)用解痙藥物，如妥拉唑啉(妥拉蘇林)等。亦可行上頸交感神經(jīng)封閉或交感神經(jīng)切斷術(shù)。

2、抗 凝 血：為防止血栓形成，可酌情使用抗凝劑，如肝素等，但疑有顱內(nèi)出血，則禁忌用此藥。

3、頭部制動(dòng)、患者須絕對(duì)臥床休息，并限制頭部運(yùn)動(dòng)。

4、取  栓：若頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)血栓呈進(jìn)行性發(fā)展，預(yù)示將出現(xiàn)顱內(nèi)嚴(yán)重病變。故有學(xué)者主張進(jìn)行手術(shù)清除血腫，取出血栓，修復(fù)血管，可能比消極等待或保守治療效果為好；但亦有學(xué)者認(rèn)為手術(shù)治療并不能改善其預(yù)后，且手術(shù)后的病死率和病殘率并不低，仍主張非手術(shù)療法。