第二節(jié)　鼻竇骨折

一、額竇骨折

（一）發(fā)病特點：額竇位于眶上區(qū)中央，與顱腦和眼眶等重要結(jié)構(gòu)相鄰。當(dāng)該部位遭受外力打擊時，會出現(xiàn)額竇骨折。額竇骨折傷情輕重不一，輕者影響外形，重者波及顱腦，甚至造成致命的損傷。

（二）臨床表現(xiàn)：

1、病史：向病人或其他目擊者了解致傷力的性質(zhì)、大小和方向，是否存在傷后昏迷史等。患者常常有昏迷史及逆行性遺忘史，大多有神經(jīng)外科長期住院治療史，因此就診病例中陳舊性骨折較為多見。]

2、臨床表現(xiàn)：

（1）局部軟組織可有裂傷，前額部凹陷畸形，眶上神經(jīng)分布區(qū)域出現(xiàn)麻木。

（2）額竇骨折可合并硬腦膜撕裂、硬膜外血腫、硬膜下血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦挫裂傷、前顱凹骨折以及腦脊液漏等顱腦外傷。

（3）額竇骨折可合并眶壁骨折及眼球損傷，常見損傷表現(xiàn)包括眼球內(nèi)陷、復(fù)視、溢淚、運動受限、視力減退甚至喪失。

（4）額竇骨折大多合并頜面其他部位骨折，多數(shù)集中在鼻眶篩、眶、顴及上頜骨區(qū)域。

（三）診斷要點：初步檢查項目包括：全身損傷的情況，顱腦、視力、眼球以及視網(wǎng)膜受傷的情況，如果可疑顱腦和眼部損傷，及時請神經(jīng)外科和眼科醫(yī)生會診。影像學(xué)檢查：

1、平片：華氏位和頭顱側(cè)位片對額竇骨折的診斷有一定價值。竇腔內(nèi)出現(xiàn)氣液平面、竇腔渾濁或氣顱等間接征象，可提示額竇骨折的存在。

2、CT：與平片相比，CT對額竇骨折的診斷具有明顯的優(yōu)勢。軸位和冠狀位CT可以清楚顯示額竇前、后壁的損傷情況，確認(rèn)鼻額管在其整個行程中是否存在損傷，還可以明確顱、面及眶等其他部位的損傷，并指導(dǎo)制定手術(shù)計劃。

3、MRI：診斷急性額竇骨折無實際價值，但對遠期并發(fā)癥如粘液囊腫可以很好顯示。[1]

（四）治療方案：目前，額竇骨折的治療方案主要有以下四種：

1、額竇前壁骨折，移位不明顯，額竇引流通暢，可采取保守治療；

2、額竇前壁骨折凹陷影響外形，鼻額管引流通暢，行骨折復(fù)位固定，重建額竇解剖；

3、額竇前壁骨折，鼻額管阻塞，后壁完整，行額竇粘膜搔刮、額竇填塞和鼻額管封閉；

4、后壁粉碎性骨折，鼻額管阻塞，去后壁額竇顱腔化。鼻額管損傷和后壁骨折是決定手術(shù)方案的關(guān)鍵因素。

二、篩竇骨折

（一）發(fā)病特點：篩竇位于篩骨蜂房結(jié)構(gòu)中，骨壁菲薄，篩骨紙板構(gòu)成眶內(nèi)壁，篩板構(gòu)成前顱窩底，介于鼻腔頂和篩竇之間。單純篩竇骨折少見，多為復(fù)合性骨折。篩板骨折實際為前顱窩底的骨折，常伴有額葉損傷或形成腦脊液鼻漏。篩竇骨折常伴有篩竇內(nèi)積血表現(xiàn)。診斷篩竇骨折時還應(yīng)注意觀察骨折有無累及篩前管、篩后管或篩中管，以推測其內(nèi)篩動脈有無損傷。篩竇骨折向后可合并視神經(jīng)孔骨折，引起視力障礙。篩竇骨折向外可發(fā)生紙板骨折，引起眶內(nèi)血腫或氣腫，以致眼球移位

（二）臨床表現(xiàn)：眼部或鼻根部腫長，鼻腔上部出血，內(nèi)眥距增寬或塌陷畸形，視力障礙，患側(cè)瞳孔散大，對光反射消失，但間接反射存在（Marcus-Gunn瞳孔）。眼底檢查多屬正常，觸診可發(fā)現(xiàn)眶內(nèi)緣凹陷、鼻額角變銳等。腦脊液鼻漏可在傷后早期發(fā)生，亦可在傷后數(shù)日或數(shù)周出現(xiàn)，中期可并發(fā)化膿性腦膜炎。

（三）診斷要點：額位X線拍片及對傷后視力障礙者行視神經(jīng)骨管拍片（Rhese位），可揭示篩竇骨折。但檢查陰性結(jié)果不能輕易排除視神經(jīng)管骨折；必要時作CT掃描，可詳細顯示眶內(nèi)、篩竇和視神經(jīng)管病變情況。

（四）治療方案：對于嚴(yán)重鼻出血、填塞法無效者，可經(jīng)眶內(nèi)緣切口結(jié)扎篩前動脈。對視力障礙者應(yīng)及早行視神經(jīng)管減壓術(shù)。在全麻下行鼻外篩竇開放術(shù)切口、清除竇內(nèi)崩折碎片；沿篩前、后動脈孔的連線向后剝離，距內(nèi)眥眶緣4.5-5cm處即可見視神經(jīng)孔內(nèi)側(cè)緣之隆起部；在手術(shù)顯微鏡下用小刮匙及骨鑿除去視神經(jīng)孔內(nèi)側(cè)壁及下壁施行減壓術(shù)。注意去掉管壁周徑的1/2，縱深必須達到骨管全長，切斷視神經(jīng)鞘膜及其深部的總腱環(huán)。手術(shù)前后用足旱地塞米松（2—3mg/kg·日）靜脈滴注，減輕視神經(jīng)水腫，以利視力恢復(fù)。