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口腔科學(xué)

第三節(jié) 口腔頜面部惡性腫瘤

    一、舌  癌

    (一)發(fā)病特點(diǎn):舌癌是口腔頜面部常見(jiàn)的惡性腫瘤,男性多于女性,多數(shù)為鱗狀細(xì)胞癌,特別是在舌前2/3部位,腺癌比較少見(jiàn),多位于舌根部;舌根部有時(shí)亦可發(fā)生淋巴上皮癌及未分化癌。

    (二)臨床表現(xiàn):

    1、腫瘤多發(fā)生于舌緣,其次為舌尖、舌背及舌腹等處,可有局部白斑病史或慢性刺激因素。

    2、常為潰瘍型或浸潤(rùn)型,生長(zhǎng)快,疼痛明顯,浸潤(rùn)性強(qiáng)。

    3、可有舌運(yùn)動(dòng)受限、進(jìn)食及吞咽困難。

    4、早期常發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

    (三)診斷要點(diǎn):舌癌的診斷比較容易,但對(duì)早期舌癌,特別是浸潤(rùn)型要提高警惕。觸診對(duì)舌癌比望診尤為重要。病理活檢可確診。

    (四)治療方案:以手術(shù)為主的綜合治療,一般應(yīng)行原發(fā)病切除及頸部淋巴結(jié)清掃術(shù),手術(shù)前或手術(shù)后配合放療或化療。

    二、牙 齦 癌

    (一)發(fā)病特點(diǎn):牙齦癌發(fā)病僅次于舌癌居第二位或第三位。牙齦癌在唇癌、口腔癌中的比例呈逐年下降趨勢(shì),早期腫瘤侵犯牙槽突及頜骨,出現(xiàn)牙齒松動(dòng)、移位,甚至脫落。局部伴有疼痛。以外科手術(shù)治療為主。未分化癌可考慮放療。早期牙齦癌也可用低溫治療。

    (二)臨床表現(xiàn):

    1、下牙齦多于上牙齦,生長(zhǎng)較慢,多表現(xiàn)為潰瘍型。

    2、向牙槽突及頜骨浸潤(rùn)破壞骨質(zhì)可引起牙松動(dòng)和疼痛。

    3、向后發(fā)展到磨牙后區(qū)及咽部時(shí),可引起張口困難。

    4、可向頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,下頜牙齦癌多轉(zhuǎn)移到患側(cè)頜下及頦下淋巴結(jié),然后轉(zhuǎn)移到頸深淋巴結(jié);上頜牙齦癌則轉(zhuǎn)移到患側(cè)頜下及頸深淋巴結(jié)。

    (三)診斷要點(diǎn):牙齦癌的診斷并不困難,活檢確診也很方便。早期的牙齦癌,特別是局限在牙齦緣或牙間乳頭部時(shí)很易誤診為牙齦炎或牙周炎;其次,早期特別是彌散性牙齦邊緣的潰瘍病損伴有疼痛時(shí),還可誤診為牙齦結(jié)核。臨床上在診斷上述疾病時(shí)應(yīng)警惕牙齦癌的可能性。X線檢查示頜骨呈“扇形”骨質(zhì)破壞,邊緣呈蟲(chóng)蝕狀。

    (四)治療方案:

    1、手術(shù)治療:是當(dāng)前最有效的根治性治療方法,對(duì)口腔頜面部的任何部位癌瘤均可獲得很好的效果,常同時(shí)施行患側(cè)頸淋巴清掃術(shù)。

    2、放射治療:可作為綜合治療方法在術(shù)前和術(shù)后應(yīng)用,可有效提高術(shù)后5年生存率。

    3、化學(xué)治療:對(duì)牙齦癌雖有一定效果,但單用效果不佳,應(yīng)作為綜合治療手段之一,在手術(shù)前后使用,提高治療效果,也可作為晚期癌腫的一種姑息性治療手段,對(duì)減輕癌性疼痛,延長(zhǎng)生存期有一定效果;瘜W(xué)藥物治療可于術(shù)前或術(shù)后配合應(yīng)用,因其副作用較為嚴(yán)重,應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下對(duì)血象等嚴(yán)密觀察下應(yīng)用。

    4、免疫療法:作為綜合治療手段之一已被證實(shí)可有效提高治療效果,可在手術(shù)治療前后配合應(yīng)用。

    三、頰  癌

    (一)發(fā)病特點(diǎn):頰癌也是常見(jiàn)的口腔癌之一,在口腔癌中居第二或第三位。多為分化中等的鱗狀細(xì)胞癌,少數(shù)為腺癌及惡性多形性腺瘤。頰癌的區(qū)域,按UICC的規(guī)定應(yīng)在上下頰溝之間,翼下頜韌帶之前,并包括唇內(nèi)側(cè)黏膜。

    (二)臨床表現(xiàn):頰癌常發(fā)生于磨牙區(qū)附近,呈潰瘍型或外生型,生長(zhǎng)較快,向深層浸潤(rùn)。穿過(guò)頰肌及皮膚,可發(fā)生潰破,亦可蔓延至上、下牙齦及頜骨。如向后發(fā)展可波及軟腭及翼下頜韌帶,引起張口困難。

    (三)診斷要點(diǎn):根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、局部檢查,配合影像學(xué)及活檢可確診。

    (四)治療方案:

    1、放射治療:小的頰黏膜鱗癌可采用放射治療。

    2、手術(shù)治療:如對(duì)放射治療不敏感以及較大的腫瘤,應(yīng)行外科手術(shù);術(shù)前可先用化學(xué)藥物治療。切除后如創(chuàng)面過(guò)大,不能直接將組織拉攏縫合時(shí),可用頰脂墊、帶蒂皮瓣或游離皮瓣轉(zhuǎn)移整復(fù),以免瘢痕攣縮影響張口。

    3、聯(lián)合根治術(shù):對(duì)晚期的頰癌已侵及頜骨,并有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí),可行頰、頜、頸聯(lián)合根治術(shù)。術(shù)后洞穿性缺損可待腫瘤控制后施行整復(fù)手術(shù)。也可以用皮瓣轉(zhuǎn)移立即整復(fù)。

    四、腭  癌

    (一)發(fā)病特點(diǎn):不多見(jiàn),其性質(zhì)多為鱗狀細(xì)胞癌,預(yù)后較差,5年存活率為66%。

    (二)臨床表現(xiàn):常先起自一側(cè),并迅速向牙齦側(cè)及對(duì)側(cè)蔓延,多呈外生型,邊緣外翻,被以滲出和血痂,觸之易出血,有亦成潰瘍型。有可見(jiàn)煙草性口炎或白斑,易早期侵犯骨質(zhì)。

    (三)診斷要點(diǎn):㬽癌診斷不難,可直接取材活檢證實(shí)。

    (四)治療方案:手術(shù)切除,對(duì)較大的病損應(yīng)行上頜骨次全切除術(shù)。

    五、口 底 癌

    (一)發(fā)病特點(diǎn):口底癌系指原發(fā)于口底黏膜的癌,與來(lái)自舌下腺的癌應(yīng)有所區(qū)別。與西方國(guó)家比較,我國(guó)的口底癌較為少見(jiàn)。占口腔及唇癌的第六位。

    (二)臨床表現(xiàn):早期常發(fā)生于舌系帶的一側(cè)或中線兩側(cè),多為中度分化的鱗狀細(xì)胞癌。生長(zhǎng)于口底前部者,其惡性程度較后部為低。早期鱗癌常為潰瘍型,以后向深層組織浸潤(rùn),發(fā)生疼痛、口涎增多、舌運(yùn)動(dòng)受限,并有吞咽困難及語(yǔ)言障礙。

    (三)診斷要點(diǎn):診斷不難,對(duì)可疑者可直接取材活檢證實(shí)。

    (四)治療方案:較晚期的病例,如腫瘤侵及下頜骨,或有頸部淋巴轉(zhuǎn)移時(shí),應(yīng)施行口底部、下頜骨、頸淋巴聯(lián)合根治術(shù)。對(duì)雙側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病員,可同時(shí)或分期行頸淋巴清掃術(shù)。晚期病員可用放射治療或化學(xué)藥物行姑息性治療。

    六、上頜竇癌

    (一)發(fā)病特點(diǎn):上頜竇癌指原發(fā)于上頜竇黏膜的癌腫。上頜竇癌的病理組織類型以鱗癌為主,占90%以上。其中,中度分化的鱗狀細(xì)胞癌較多,高分化和低分化均較中度分化少見(jiàn)。好發(fā)于50~60歲人群,男性多于女性。

    (二)臨床表現(xiàn):上頜竇癌初期癥狀無(wú)特異性,病變局限于竇腔時(shí)可無(wú)明顯陽(yáng)性體征,鼻塞及異常分泌物常為先驅(qū)癥狀,有流涕、鼻出血、嗅覺(jué)減退;繼則出現(xiàn)牙痛、脫落等口腔癥狀,如牙癢、牙齒松動(dòng)、牙齒脫落、出血及牙齦腫塊,當(dāng)腫瘤侵及翼板、翼腭窩時(shí),張口寬度縮小,直至完全不能張口;眼部癥狀:突眼、流淚,結(jié)膜充血,視力障礙及復(fù)視;面部腫脹、疼痛、麻木、充血;少數(shù)患者可出現(xiàn)耳痛。常有肝、肺、骨等組織的轉(zhuǎn)移。

    (三)診斷要點(diǎn):

    1、根據(jù)臨床表現(xiàn)。

    2、X線攝片示上頜竇腔密度增高、軟組織腫塊影及竇壁骨質(zhì)破壞。

    3、病理組織學(xué)檢查確診。

    (四)治療方案:應(yīng)以外科治療為主的綜合治療,即于術(shù)前或術(shù)后配合放療或化療,如有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者應(yīng)行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。

    七、唇  癌

    (一)發(fā)病特點(diǎn):唇癌為發(fā)生于唇紅緣黏膜的癌。按UICC的分類,唇內(nèi)側(cè)黏膜應(yīng)屬頰黏膜癌;唇部皮膚來(lái)源者應(yīng)劃入皮膚癌中;唇癌應(yīng)僅限于可見(jiàn)唇紅黏膜原發(fā)的癌。有鑒于此,唇癌已從口腔癌中獨(dú)立出來(lái);然而從廣義講,也有人主張將唇癌劃歸口腔癌中者。

    (二)臨床表現(xiàn):唇癌主要為鱗癌,腺癌很少見(jiàn)。多發(fā)生于下唇,常發(fā)生于下唇中外1/3間的唇紅緣部黏膜。早期為皰疹狀結(jié)痂的腫塊,或局部黏膜增厚,隨后出現(xiàn)火山口狀潰瘍或菜花狀腫塊。唇癌生長(zhǎng)較慢,一般無(wú)自覺(jué)癥狀,以后腫瘤向周?chē)つw及黏膜擴(kuò)散,同時(shí)向深部肌組織浸潤(rùn);晚期可波及口腔前庭及頜骨。

    (三)診斷要點(diǎn):根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、局部檢查,對(duì)可疑者活檢證實(shí)。

    (四)治療方案:早期病例無(wú)論采用外科手術(shù)、放射治療、激光治療或低溫治療,均有良好的療效;但對(duì)晚期病例及有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者則應(yīng)用外科治療。臨床無(wú)轉(zhuǎn)移的唇癌也可行選擇性一側(cè)或雙側(cè)肩胛舌骨上頸淋巴清掃術(shù),但如臨床已證實(shí)轉(zhuǎn)移,則需行頸淋巴清掃術(shù)。原發(fā)灶切除后,可用鄰近組織瓣立即整復(fù)。

    八、口 咽 癌

    (一)發(fā)病特點(diǎn):口咽癌是發(fā)生于軟腭、腭扁桃體、舌根、會(huì)厭周?chē)把时诘炔课坏膼盒阅[瘤?谘什吭l(fā)腫瘤較少見(jiàn),以惡性為主?谘什靠煞譃樯喔、扁桃體區(qū)、軟腭腹側(cè)和咽后壁四個(gè)部分,各部發(fā)病和病理類型不盡相同。據(jù)統(tǒng)計(jì),口咽部惡性腫瘤占全身惡性腫瘤的1.3%,占頭頸部惡性腫瘤的4.2%。

    (二)臨床表現(xiàn):口咽癌好發(fā)于50-70歲的男性,早期癥狀輕微,易被忽略,常見(jiàn)癥狀為咽部不適、異物感。腫瘤增大或破潰感染后出現(xiàn)咽痛,進(jìn)食時(shí)加重,也可因舌咽神經(jīng)反射造成耳內(nèi)痛。腫瘤如向咽側(cè)侵犯,侵及翼內(nèi)肌則引起張口困難。舌根部腫瘤向深部侵犯,侵及舌神經(jīng)和舌下神經(jīng)后出現(xiàn)半舌麻木,伸舌困難,言語(yǔ)時(shí)似口中含物。病人常有唾液帶血、口臭、呼吸不暢等

    (三)診斷要點(diǎn):根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及局部檢查配合活檢可確診。

    (四)治療方案:目前,口咽部腫瘤主要采取放射治療,主要原因是因?yàn)槎鄶?shù)口咽部腫瘤分化較差,且好發(fā)惡性淋巴瘤。近年來(lái)由于手術(shù)整形技術(shù)的發(fā)展,根治性手術(shù)治療或手術(shù)加放療的綜合治療方法亦不斷被采納,尤其是病變較晚、已有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、對(duì)放療不敏感涎腺腫瘤或放療難以控制的病例。

    九、顏面部皮膚癌

    (一)發(fā)病特點(diǎn):皮膚癌是常見(jiàn)的惡性腫瘤之一,其中以基底細(xì)胞癌和鱗狀細(xì)胞癌是為常見(jiàn),約占皮膚癌的90%。皮膚癌主要發(fā)生在老年人,其中基底細(xì)胞癌多見(jiàn)于40歲以上,鱗狀細(xì)胞癌多見(jiàn)于50歲以上者。顏面部皮膚惡性腫瘤根據(jù)惡性程度和病理學(xué)類型,一般為黑色素瘤及非黑色素瘤2大類?蓙(lái)自皮膚表皮,也可來(lái)自皮膚附件,例如汗腺癌。在我國(guó),顏面部基底細(xì)胞癌的比例高于鱗狀細(xì)胞癌。

    (二)臨床表現(xiàn):顏面部皮膚癌多發(fā)于鼻部、鼻唇皺褶、眼瞼、唇皮膚、頰及耳顳部?杀憩F(xiàn)為中央凹陷,邊緣呈卷狀;也可因創(chuàng)傷、潰瘍引起出血,形成破潰;還可表現(xiàn)為潰瘍和瘢痕組成巢狀斑塊。

    (三)診斷要點(diǎn):皮膚癌的診斷比較容易,一旦臨床懷疑,可做病理檢查確診。

    (四)治療方案:首治療方法是手術(shù)。此外,對(duì)切除困難區(qū)域和多原發(fā)性皮膚癌的原發(fā)灶,可用低溫或激光治療。

    十、纖維肉瘤

    (一)發(fā)病特點(diǎn):口腔頜面纖維肉瘤是一種最常見(jiàn)的軟組織肉瘤,以往又名粘液纖維肉瘤,是成纖維細(xì)胞的惡性腫瘤,可以產(chǎn)生網(wǎng)狀纖維及膠原纖維。生長(zhǎng)緩慢,可發(fā)生局部侵襲性生長(zhǎng)及復(fù)發(fā),晚期才發(fā)生轉(zhuǎn)移。纖維肉瘤是來(lái)源于口腔頜面部成纖維細(xì)胞的惡性腫瘤。

    (二)臨床表現(xiàn):主要癥狀為疼痛,由輕漸重。周?chē)驮缙诳蓛H有局部腫塊,以后才出現(xiàn)疼痛,中央型發(fā)生病理骨折時(shí)癥狀加劇。中央型惡性程度高,常發(fā)生血行轉(zhuǎn)移,周?chē)蛺盒猿潭鹊,很少轉(zhuǎn)移。

    (三)診斷要點(diǎn):主要依據(jù)活組織檢查以明確診斷。根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、X線片所見(jiàn)可初步診斷,確診需做活檢。

    (四)治療方案:一般主要采用手術(shù)治療,依腫瘤范圍和臨床生物行為的不同,可作局部大塊切除,節(jié)段切除,截肢或關(guān)節(jié)解脫術(shù)。分化差的腫瘤預(yù)后極差,因局部手術(shù)治療不能取得預(yù)期的效果。如有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,亦應(yīng)行頸淋巴清掃術(shù)。手術(shù)前后采用化學(xué)治療。如環(huán)磷酰胺600-800mg/m2,生理鹽水40ml,靜脈推注,每周1次。

    十一、骨 肉 瘤

    (一)發(fā)病特點(diǎn):骨肉瘤是惡性度較高的腫瘤,常發(fā)生于青少年,男性較女性多見(jiàn),約有5%發(fā)生于頜骨,下頜骨較上頜骨為多見(jiàn),損傷及放射線可能為誘發(fā)因素,骨肉瘤是由腫瘤性造骨細(xì)胞、腫瘤性骨樣組織及腫瘤骨組成,分化較成熟、腫瘤骨較多的稱為成骨性骨肉瘤,其惡性程度較低;分化較原始或呈胚胎型,腫瘤骨少的稱為溶骨性骨肉瘤,其惡性程度較高。

    (二)臨床表現(xiàn):

    1、早期出現(xiàn)間歇性麻木和疼痛,很快轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性劇痛伴反射性疼痛。

    2、生長(zhǎng)迅速,牙槽突及頜骨膨大破壞,牙松動(dòng)移位。

    3、腫瘤突破骨皮質(zhì)及骨膜后,面部可出現(xiàn)畸形,表面皮膚靜脈怒張,呈暗紅色。

    (三)診斷要點(diǎn):

    1、頜骨部位膨脹腫大,早期出現(xiàn)疼痛。

    2、生長(zhǎng)迅速,牙槽突及頜骨破壞,出現(xiàn)牙松動(dòng)、移位。

    3、侵入軟組織時(shí),面部出現(xiàn)畸形及表面皮膚靜脈怒張。

    4、X線檢查成骨性骨肉瘤骨密度增高,有日光放射狀或蔥皮樣改變,溶骨性骨肉瘤則表現(xiàn)為早蝕樣溶骨改變。

    5、病理組織學(xué)檢查確診。

    (四)治療方案:手術(shù)治療為主,放射治療和化學(xué)治療等可作為輔助治療,切勿以后二者作為主要治療措施。

    十二、惡性淋巴瘤

    (一)發(fā)病特點(diǎn):惡性淋巴癌又稱“淋巴瘤”,是原發(fā)于淋巴結(jié)或其他淋巴組織的惡性腫瘤,是我國(guó)常見(jiàn)的十大惡性腫瘤之一。本病多見(jiàn)于中、青年,男性患者多于女性。本病按其細(xì)胞成分的不同可分為何杰金氏病和非何杰金氏淋巴瘤兩大類。其惡性程度不一,由淋巴一組織細(xì)胞系統(tǒng)惡性增生所引起,多發(fā)生在淋巴結(jié)內(nèi)。

    (二)臨床表現(xiàn):

    1、惡性淋巴瘤的主要癥狀或體征是淺表淋巴結(jié)無(wú)痛性腫大。何杰金氏病通常有頸或鎖骨上淋巴結(jié)受累,NHL除橫膈上、下淋巴結(jié)受累外,經(jīng)仔細(xì)臨床檢查可發(fā)現(xiàn)其他淋巴樣組織部位如滑車(chē)、眼窩淋巴結(jié)和韋氏環(huán)受侵。

    2、可有發(fā)熱、盜汗或體重減輕等癥狀。

    3、皮癢在何杰金病較NHL多見(jiàn),通常用抗組織胺藥物治療無(wú)效。

    4、何杰金病病人偶爾發(fā)生飲酒后疼痛,疼痛部位局限于受累區(qū)域。

    5、除淋巴結(jié)腫大外,體檢尚可發(fā)現(xiàn)脾腫大。且脾大的病人常并有肝腫大。晚期病人因縱隔

    犯。

    6、其他:靜脈或淋巴回流受阻,氣管受壓,上腔靜脈綜合癥等。

    (三)診斷要點(diǎn):根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、全身檢查,對(duì)可疑者行活檢確診,在對(duì)惡性淋巴瘤進(jìn)行診斷時(shí)應(yīng)注重兩個(gè)方面:一是肯定淋巴瘤的類型,即肯定診斷;二是確定病變累及的部位及范圍,即臨床分期。其他檢查尚有血、尿常規(guī)、肝腎功能,、血液生化檢查、X線檢查、B超檢查、CT檢查、MRI檢查、下肢淋巴造影、67Ga掃描等檢查。(可參考內(nèi)科有關(guān)惡性淋巴瘤的相關(guān)章節(jié))。

    (四)治療方案:根據(jù)不同分期分別采用放療、手術(shù)、化療、中醫(yī)等手段,詳細(xì)方案請(qǐng)參考內(nèi)科相關(guān)章節(jié)。


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