第二節(jié)　口腔念珠菌病

一、發(fā)病特點(diǎn)：口腔念珠菌病是真菌—念珠菌屬感染所引起的口腔黏膜疾病。近年來(lái)，由于抗生素和免疫抑制劑在臨床上的廣泛應(yīng)用，發(fā)生菌群失調(diào)或免疫力降低，而使內(nèi)臟、皮膚、黏膜被真菌感染者日益增多，口腔黏膜念珠菌病的發(fā)生率也相應(yīng)增高。據(jù)報(bào)道，此種菌屬于隱球菌科的念珠菌、高里念珠菌、假熱帶念珠菌，其中白色念珠菌是最主要的病原菌。

二、臨床表現(xiàn)：口腔念珠菌病按其主要病變部位可分為：念珠菌口炎、念珠菌唇炎、念珠菌口角炎、慢性黏膜皮膚念珠菌病。和白念珠菌感染有關(guān)的口腔疾病還有：扁平苔蘚、毛舌和正中菱形舌炎。

（一）念珠菌性口炎：

1、急性假膜型（雪口�。�：新生兒鵝口瘡多在生后2～8日內(nèi)發(fā)生，好發(fā)部位為頰、舌、軟腭及唇，損害區(qū)黏膜充血，有散在的色白如雪的柔軟小斑點(diǎn)，如帽針頭大小，不久即相互融合為白色或藍(lán)白色絲絨狀斑片，并可繼續(xù)擴(kuò)大蔓延，嚴(yán)重者波及扁桃體、咽部、牙齦。早期黏膜充血較明顯，故呈鮮紅色與雪白的對(duì)比。而陳舊的病損黏膜充血減退，白色斑片帶淡黃色。斑片附著不十分緊密，稍用力可擦掉，暴露紅的黏膜糜爛面及輕度出血。患兒煩躁不安、啼哭、哺乳困難，有時(shí)有輕度發(fā)熱，全身反應(yīng)一般較輕；但少數(shù)病例，可能蔓延到食管和支氣管，引起念珠菌性食管炎或肺念珠菌病。少數(shù)病人還可并發(fā)幼兒泛發(fā)性皮膚念珠菌病、慢性黏膜皮膚念珠菌病。

2、急性紅斑型：成人急性念珠菌性口炎可有假膜，并伴有口角炎，但有時(shí)主要表現(xiàn)為黏膜充血糜爛及舌背乳頭呈團(tuán)塊萎縮，周圍舌苔增厚�；颊叱Ｊ紫扔形队X(jué)異�；蛭队X(jué)喪失，口腔干燥，黏膜灼痛。

3、慢性肥厚型：本型的頰黏膜病損，常對(duì)稱地位于口角內(nèi)側(cè)三角區(qū)，呈結(jié)節(jié)狀或顆粒狀增生，或?yàn)楣讨�緊密的白色角質(zhì)斑塊，類似一般黏膜白斑。腭部病損可由托牙性口炎發(fā)展而來(lái)，黏膜呈乳頭狀增生；舌背病損，可表現(xiàn)為絲狀乳頭增殖，色灰黑，稱為毛舌，因此毛舌也屬于本型。

4、慢性萎縮型：本型又稱托牙性口炎，損害部位常在上頜義齒腭側(cè)面接觸之腭、齦黏膜，多見(jiàn)于女性患者。黏膜呈亮紅色水腫，或黃白色的條索狀或斑點(diǎn)狀假膜。有絕大多數(shù)患者的斑塊或假膜中，可查見(jiàn)白色念珠菌。有念珠菌唇炎或口角炎的患者中80%有托牙性口炎。

托牙性口炎還常與上腭的乳突增生同時(shí)發(fā)生，在考慮手術(shù)切除前，應(yīng)先進(jìn)行抗真菌治療，可以明顯地減輕增生的程度，縮小需要手術(shù)的范圍。

（二）念珠菌性唇炎：Gansen將本病分為兩型，糜爛型者在下唇紅唇中份長(zhǎng)期存在鮮紅色的糜爛面，周圍有過(guò)角化現(xiàn)象，表面脫屑，因此極易與盤(pán)狀紅斑狼瘡病損混淆，亦類似光照性唇炎。顆粒型者表現(xiàn)為下唇腫脹，唇紅皮膚交界處常有散在突出的小顆粒，極類似腺性唇炎。

（三）念珠菌口角炎：本病的特征是常為雙側(cè)罹患，口角區(qū)的皮膚與黏膜發(fā)生皸裂，鄰近的皮膚與黏膜充血，皸裂處常有糜爛和滲出物，或結(jié)有薄痂，張口時(shí)疼痛或溢血。同時(shí)可并發(fā)舌炎、唇炎、陰囊炎或外陰炎。

三、診斷要點(diǎn)：根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查可明確診斷，包括涂片檢查病原菌、分離培養(yǎng)、免疫學(xué)和生化檢查、組織病理學(xué)檢查和基因診斷等。

四、治療方案：

（一）局部藥物治療：

1、2%～4%碳酸氫鈉（小蘇打）溶液：本藥是治療嬰幼兒鵝口瘡的常用藥物。用于哺乳前后洗滌口腔，以消除能分解產(chǎn)酸的殘留凝乳或糖類，使口腔成為堿性環(huán)境，可阻止白色念珠菌的生長(zhǎng)和繁殖。

2、龍膽紫水溶液：龍膽紫液在1：10萬(wàn)的濃度時(shí)，仍能抑制念珠菌的生長(zhǎng)。口腔黏膜以用1/2000（0.05%）濃度為宜，每日涂搽3次，以治療嬰幼兒鵝口瘡和口角炎。

3、洗必泰：洗必泰有抗真菌作用，可選用0.2%溶液或1%凝膠局部涂布，沖洗或含漱，也可與制霉菌素配伍成軟膏或霜?jiǎng)�，其中亦可加入適量去炎舒松，以治療口角炎、托牙性口炎等。以洗必泰液與碳酸氫鈉液交替漱洗，可消除白色念珠菌的協(xié)同致病菌—革蘭陰性菌。

（二）抗真菌藥物治療：

1、制霉菌素：本藥屬四烯類抗生素，1mg相當(dāng)于2000U，宜于低溫存放。不易被腸道吸收，故多用于治療皮膚、黏膜以及消化道的白色念珠菌感染。本藥的抑菌作用，可能是通過(guò)破壞細(xì)胞膜釋放鉀，從而引起細(xì)胞內(nèi)糖原分解中止而失去活力。口服副作用極小，偶爾有引起惡心、腹瀉或食欲減退者。療程7～10日。

2、咪 康 唑：本藥為人工合成的廣譜抗真菌藥，局部使用的硝酸咪康唑的國(guó)內(nèi)商品名達(dá)克寧。除抗真菌外，本藥尚具有抗革蘭陽(yáng)性細(xì)菌的作用。散劑可用于口腔黏膜，霜?jiǎng)┻m用于舌炎及口角炎，療程一般為10日。

3、克 霉 唑：為合成廣譜抗真菌劑，毒性較大，口服后吸收迅速，4～5小時(shí)血液中達(dá)到最高濃度，并可進(jìn)入黏膜和唾液中。本藥的副作用主要為腸道反應(yīng)；長(zhǎng)期使用可影響肝功能，引起白細(xì)胞減少，故目前多使用局部制劑。

4、酮 康 唑：為國(guó)外70年代后推薦使用的抗白色念珠菌新藥，能抑制真菌細(xì)胞膜DNA和RNA，療效快，并可與其他局部用的抗真菌藥合用，效果更好。對(duì)于皮膚、消化道等口腔外真菌病也有明顯療效，目前在國(guó)外已代替兩性霉素B。本藥不可與制酸藥或抗膽堿藥同服，以免影響吸收。

（三）增強(qiáng)機(jī)體免疫力：除用抗真菌藥物外，對(duì)身體衰弱，有免疫缺陷病或與之有關(guān)的全身疾病及慢性念珠菌感染的患者，常需輔以增強(qiáng)機(jī)體免疫力的綜合治療措施，如注射轉(zhuǎn)移因子、胸腺素、脂多糖等，補(bǔ)充鐵劑、維生素A；以及多次少量輸血等。

（四）手術(shù)治療：口腔白色念珠菌病的治療時(shí)間應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)，一般以14日為期，過(guò)早停藥易致病損復(fù)發(fā)。而肥厚型（增殖型）的療程應(yīng)更長(zhǎng)，療效不顯著的白色念珠菌性白斑，應(yīng)及早考慮手術(shù)切除。