第四節(jié)　頜骨骨折

一、上頜骨骨折

（一）發(fā)病特點(diǎn)：上頜骨是面中部最大的骨骼，左右各一，在中央由骨縫連接在一起。上頜骨骨質(zhì)薄，內(nèi)部中空，為上頜竇。上頜骨與周圍其他骨骼以骨縫相連接，參與構(gòu)成口腔、鼻腔和眼眶，骨折常呈復(fù)合型。由于鄰近顱底，常伴發(fā)顱腦損傷。上頜骨血運(yùn)豐富，創(chuàng)傷可導(dǎo)致嚴(yán)重的出血，抗感染能力強(qiáng)，傷后愈合速度快，應(yīng)盡早手術(shù)。

（二）臨床表現(xiàn)：

1、骨折移位和異常動(dòng)度：上頜骨骨折尤其是上頜骨整體骨折，一般發(fā)生向后下方移位，導(dǎo)致上頜骨下墜。矢狀骨折兩側(cè)骨折段向外移位，牙弓增寬，如果骨折移位不大，腭粘膜通常是完整的；如果骨折段移位明顯，腭部粘膜裂開，即可形成“創(chuàng)傷性腭裂”。

2、咬合錯(cuò)亂：上頜骨骨折后咬合錯(cuò)亂典型的表現(xiàn)是后牙早接觸，前牙開合或反合；如果上頜骨向側(cè)方整體移位，則出現(xiàn)偏合畸形；如果上頜骨矢狀骨折，一側(cè)骨折段下垂，則出現(xiàn)患側(cè)牙早接觸，健側(cè)牙呈開合狀態(tài)，

3、功能障礙：上頜骨骨折后可出現(xiàn)語言障礙、吞咽困難以及咀嚼障礙，咀嚼障礙主要表現(xiàn)為咬合無力。當(dāng)上頜骨整體骨折后下墜移位明顯時(shí)，可造成呼吸困難甚至窒息。

4、面部畸形：上頜骨骨折后常表現(xiàn)為口不能閉合，流涎，面中1/3變長，前部塌陷。低位骨折面部畸形可不明顯，高位骨折常表現(xiàn)為面中部凹陷，呈“盤狀臉”外形。上頜骨可向一側(cè)移位，造成面中部扭曲畸形。

5、眼部癥狀和體征：高位水平骨折常波及眶周以及眼眶骨性結(jié)構(gòu)，出現(xiàn)眶周腫脹、青紫淤斑、結(jié)膜下出血，呈現(xiàn)典型的眼鏡征。骨折波及眼眶眶壁時(shí)，可造成眼球移位、復(fù)視。損傷眶下神經(jīng)，出現(xiàn)眶下區(qū)及上唇麻木。

（三）診斷要點(diǎn)：根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)X線和CT影像學(xué)檢查加以證實(shí)即可診斷。

（四）治療方案：

1．低位水平骨折的治療 簡單的上頜骨骨折可采用頭帽頦兜托或頜間牽引復(fù)位，然后頜間固定3周，并輔以頭帽頦兜托頜骨向上制動(dòng)。移位明顯的上頜骨骨折，需切開復(fù)位，恢復(fù)咬合關(guān)系，并在顴牙槽嵴和梨狀孔邊緣用接骨板進(jìn)行固定。

2．高位水平骨折的治療 高位骨折一旦發(fā)生移位，通常需切開復(fù)位。手術(shù)應(yīng)盡早進(jìn)行。經(jīng)冠狀切口、口內(nèi)切口和面部小切口聯(lián)合入路暴露骨折，并進(jìn)行固定。如伴發(fā)眶底骨折，需通過瞼緣下或瞼結(jié)膜切口，復(fù)位眶內(nèi)容物，修補(bǔ)眶底。

3．矢狀骨折的治療 重點(diǎn)是恢復(fù)上頜骨牙弓的寬度以及咬合關(guān)系。

4．陳舊性骨折的治療 上頜骨陳舊性骨折通常需根據(jù)模型外科設(shè)計(jì)和定位合板進(jìn)行LeFort分型截骨復(fù)位。矢狀骨折并有移位時(shí)，需在LeFort I型截骨的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步分塊截骨。

二、下頜骨骨折

（一）發(fā)病特點(diǎn)：下頜骨位居面下1/3，位置突出，易受到打擊致傷，下頜骨骨質(zhì)堅(jiān)實(shí)，但存在幾個(gè)解剖薄弱區(qū)域，在直接或間接暴力的打擊下，容易在這些部位發(fā)生骨折。由于下頜骨是頜面部唯一能動(dòng)的大骨，且參與顳下頜關(guān)節(jié)的構(gòu)成，因此傷后對咀嚼功能影響較大。

（二）臨床表現(xiàn)：

1、急性癥狀和體征：下頜骨骨折后，骨折部位出現(xiàn)疼痛、腫脹、皮下淤斑。

2、牙齦撕裂和牙齒損傷：口內(nèi)骨折線周圍的牙齦撕裂和出血，還可伴有牙齒松動(dòng)、折斷、移位等。

3、骨折段移位以及異常動(dòng)度：下頜骨骨折后多種因素可以導(dǎo)致骨折段發(fā)生移位，而咀嚼肌的牽拉是造成骨折段移位的主要因素。當(dāng)骨折發(fā)生移位時(shí)，骨折部位兩端的骨折段異常動(dòng)度，檢查時(shí)，骨折部位可出現(xiàn)骨擦音。

4、咬合紊亂：下頜骨骨折后，牙齒隨著骨折段的移位而移位，出現(xiàn)咬合紊亂。

5、功能障礙：主要表現(xiàn)為張口受限，影響正常的進(jìn)食和語言功能，張口受限程度取決于骨折部位及損傷嚴(yán)重度。

6、面部畸形：骨折發(fā)生移位后，可造成面部畸形，其中以下頜偏斜畸形較為常見。

7、感覺異常：骨折損傷下牙槽神經(jīng)時(shí)，可引起下唇和頦部麻木。

（三）診斷要點(diǎn)：根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)X線和CT影像學(xué)檢查加以證實(shí)即可診斷。

（四）治療方案：下頜骨骨折的治療目標(biāo)是解剖復(fù)位下頜骨骨折，恢復(fù)并保持正常的咬合。治療原則是正確的復(fù)位和可靠的固定。

1、閉合式復(fù)位和固定：

（1）復(fù)位的方法有：

1）手法復(fù)位 對于早期簡單的線形骨折，骨折段比較松動(dòng)，局麻下手法即可復(fù)位。

2）牽引復(fù)位 長見頜間牽引復(fù)位，即在上下頜牙列上結(jié)扎牙弓夾板，然后用橡皮圈進(jìn)行牽引，以咬合為依據(jù)，使移位的骨折段回復(fù)正常位置。如髁突骨折伴有下頜后縮前牙開合的患者，可用此方法進(jìn)行復(fù)位。

（2）固定的方法：

1）單頜固定 即在發(fā)生骨折的下頜骨上進(jìn)行牙間或骨間固定，適用于無明顯移位的線形骨折。目前最常用的固定的方法為單頜牙弓夾板固定。

2）頜間固定（牽引） 頜間固定是在上下頜牙弓上結(jié)扎牙弓夾板，然后用橡皮圈將上下頜骨固定在一起，利用上頜完好的牙弓為依據(jù)，以恢復(fù)咬合關(guān)系，從而恢復(fù)下頜骨的連續(xù)性。

2、切開復(fù)位和內(nèi)固定：

（1）下頜小型板系統(tǒng)固定下頜骨頦部、下頜體以及下頜角單發(fā)骨折：小型板固定為單層皮質(zhì)骨固定，不會(huì)損傷下齒槽管，而且板易彎制成形，并按張應(yīng)力軌跡放置。

（2）下頜骨骨折拉力螺釘固定：拉力螺釘固定是以最小的植入體獲得最大的穩(wěn)定性。臨床主要用于下頜體斜斷面骨折、頦部骨折、下頜角垂直斷面骨折、髁頸下骨折和游離骨折塊固定。

（3）發(fā)生于頦/頦旁及下頜體的廣泛的粉碎性骨折：重建接骨板主要用于連接骨折區(qū)兩側(cè)的骨段，骨折區(qū)內(nèi)的小骨片可以用小型或微型接骨板連接，也可以直接用螺釘做穿接固定。

3、骨折線上牙的處理：保留骨折線上的牙齒除了可以有效的幫助骨折的復(fù)位和固定，防止骨折段的錯(cuò)位，還有利于牙弓外形的正確恢復(fù)。拔出骨折線上可以保留的牙齒可以造成骨組織的損傷、干擾正確的復(fù)位和固定。除影響復(fù)位的下頜智齒、有明顯感染的牙齒以及牙頸部以下折斷的牙齒，應(yīng)盡量保留骨折線上的牙齒，以利于骨折的復(fù)位固定和后期的咬合重建。

4、兒童下頜骨骨折的治療：在兒童下頜骨骨折處理中，必須考慮以下問題：①兒童下頜骨的皮質(zhì)骨較薄，常見為不完全骨折或青枝骨折，最好采用手法復(fù)位和簡便的制動(dòng)方法。②兒童的牙列及咬合關(guān)系尚未穩(wěn)定，因此對咬合關(guān)系恢復(fù)的要求不像成人那樣嚴(yán)格，咬合關(guān)系在后期的建合過程中自行調(diào)節(jié)而恢復(fù)。③兒童的下頜骨正處于生長發(fā)育過程中，對骨折進(jìn)行的任何形式的手術(shù)干預(yù)都可能影響頜骨的發(fā)育。上述原因決定兒童的下頜骨骨折首先應(yīng)考慮保守治療。但是，對于移位明顯的下頜骨骨折還應(yīng)考慮手術(shù)，切開復(fù)位內(nèi)固定，可考慮選擇使用可吸收板釘進(jìn)行固定。

5、陳舊性下頜骨骨折的治療：適用于簡單的、復(fù)位后不會(huì)形成骨與軟組織缺損的陳舊性骨折“再骨折”復(fù)位。手術(shù)盡量沿原骨折線鑿開，以便骨折正確對位。骨折后骨缺損還應(yīng)考慮植骨。