第三節(jié)　頜面部各間隙感染

一、眶下間隙感染

（一）發(fā)病特點(diǎn)：眶下間隙感染是指眶下間隙急性化膿性感染，主要臨床表現(xiàn)有眶下區(qū)皮膚發(fā)紅、張力增大，眼瞼水腫、瞼裂變窄、鼻唇溝消失。

（二）臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)以眶下區(qū)紅腫熱痛最明顯，上下眼瞼水腫造成睜眼困難，鼻唇溝或小時(shí)，膿腫壓迫眶下神經(jīng)時(shí)疼痛加劇。由于病灶牙的位置不同，膿腫因相應(yīng)部位不同：切牙局限在上唇底；尖牙及前磨牙局限在鼻側(cè)和尖牙窩。該區(qū)前庭豐滿，有壓痛和波動(dòng)感。感染還可向鄰近間隙擴(kuò)散，引起眼眶蜂窩織炎、顴、頰部布蜂窩織炎、海綿竇血拴性靜脈炎。

眶下區(qū)腫脹范圍常波及內(nèi)眥、眼瞼、顴部皮膚，腫脹區(qū)皮膚發(fā)紅、張力增大，眼瞼水腫、瞼裂變窄、鼻唇溝消失。膿腫形成后，眶下區(qū)可觸及波動(dòng)感，口腔前庭齦溝處常有明顯腫脹、壓痛，極易捫得波動(dòng)。少數(shù)可由此自行穿破，有膿液溢出。感染期由于腫脹及炎癥激惹眶下神經(jīng)，可引起程度不同的疼痛。

（三）診斷要點(diǎn)：詳細(xì)詢問(wèn)病史，并結(jié)合臨床表現(xiàn)和解剖特點(diǎn)來(lái)分析感染來(lái)源，再配合實(shí)驗(yàn)室檢查、穿刺及X線檢查等，不難作出正確診斷。

（四）治療方案：眶下間隙蜂窩組織炎階段可從局部外敷中藥及針對(duì)感染病灶牙的處理著手；一旦膿腫形成應(yīng)及時(shí)作切開(kāi)引流術(shù)。按低位引流原則常在口內(nèi)上頜前牙及雙尖牙區(qū)口腔前庭粘膜轉(zhuǎn)折處做切口；橫行切開(kāi)粘骨膜達(dá)骨面，用血管鉗向尖牙窩方向分離膿腫，使膿液充分引流，生理鹽水沖洗膿腔，留置橡皮引流條。

膿腫形成后，應(yīng)從上頜前牙或前磨牙前庭溝黏膜轉(zhuǎn)折處，橫行切開(kāi)黏骨膜直達(dá)骨面，用血管鉗分離至尖牙窩，即可見(jiàn)膿液流出，生理鹽水沖洗后，安置無(wú)橡皮片引流。若膿腫穿過(guò)表肌到達(dá)皮下，應(yīng)在眶下緣做弧形切口，鈍性分離進(jìn)入膿腔。彌散性蜂窩織炎，可從口內(nèi)、外貫通引流。

二、咬肌下間隙感染

（一）發(fā)病特點(diǎn)：咬肌間隙位于咬肌與下頜升支外側(cè)骨壁之間。由于咬肌在下頜支及其角部附著寬廣緊密，故潛在性咬肌間隙存在于下頜升支上段的外側(cè)部位。借脂肪結(jié)締組織與頰、顳下、翼下頜、顳間隙相連。咬肌間隙為最常見(jiàn)的頜面部間隙感染之一。

（二）臨床表現(xiàn)：以咀嚼肌為中心的急性炎性紅腫、跳痛、壓痛，紅腫范圍上方超過(guò)顴弓，下方達(dá)頜下，前到頰部，后至頜后區(qū)。深壓迫有凹陷性水腫，不易捫到波動(dòng)感，有嚴(yán)重開(kāi)口受限。用粗針從紅腫中心穿刺，當(dāng)針尖達(dá)骨面時(shí)回抽并緩慢退針即可抽到少許粘稠膿液。病人高燒。白細(xì)胞總數(shù)增高，中性白細(xì)胞比例增大。

（三）診斷要點(diǎn)：根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)即可確診。

（四）治療方案：局部治療原則：根據(jù)炎癥病程、穿刺針在升支骨板外側(cè)可抽得膿液等證實(shí)診斷。切開(kāi)引流宜在頜下1.5cm區(qū)作與下頜角平行的弧形切口，切開(kāi)頸闊肌，鈍性解剖，小心保護(hù)面神經(jīng)下頜緣支，捫及下頜角下緣后，切開(kāi)骨膜，用骨膜分離器剝開(kāi)咬肌附著，始得到徹底引流。炎癥進(jìn)程在兩周以上時(shí)宜拍片證實(shí)有無(wú)下頜升支外板邊緣性骨髓炎，如證實(shí)有骨面粗糙，增生或凹陷性侵蝕破壞，或切開(kāi)引流后換藥過(guò)程中探及骨面粗糙時(shí)，應(yīng)行死骨刮除術(shù)。否則長(zhǎng)期傷口遷延不愈。

三、翼下頜間隙感染

（一）發(fā)病特點(diǎn)：翼下頜間隙感染是指翼下頜間隙的急性化膿性感染，常見(jiàn)于下頜第三磨牙根尖感染或冠周炎等引起的繼發(fā)性感染，少數(shù)為醫(yī)源性感染（下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉的并發(fā)癥），還有從鄰近間隙感染擴(kuò)散而來(lái)。

（二）臨床表現(xiàn)：有牙痛史，繼之出現(xiàn)張口受限，咀嚼食物、吞咽疼痛；口腔檢查可見(jiàn)翼下頜皺襞處黏膜水腫，下頜支后緣稍內(nèi)側(cè)可有輕度腫脹、深壓痛。由于翼下頜間隙的位置深在，即使膿腫已形成，亦難以直接觸及波動(dòng)，致使炎癥向鄰近間隙擴(kuò)散，形成顳下、咽旁、頜下、頜后等多間隙感染，導(dǎo)致病情復(fù)雜化。翼下頜韌帶區(qū)紅腫壓痛十分明顯；下頜角內(nèi)側(cè)、頜后下頜支內(nèi)側(cè)腫大及壓痛明顯；顴弓下部腫脹�；颊呖捎邪l(fā)熱、白細(xì)胞總數(shù)增高。

（三）診斷要點(diǎn)：有急性下頜智齒冠周炎史，或下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉注射史。結(jié)合臨床表現(xiàn)和穿刺檢查抽膿可明確診斷。

（四）治療方案：翼下頜間隙膿腫可切開(kāi)引流，從口內(nèi)或口外途徑進(jìn)行。口內(nèi)切開(kāi):因受張口度的限制，臨床上較少采用；口外途徑：口外切口與咬肌間隙切口相類似，進(jìn)入間隙放出膿液，用鹽水或1%～3%雙氧水沖洗膿腔，鹽水紗條堵塞膿腔，次日更換敷料，并用橡皮管或橡皮條引流�？谕馔緩骄哂幸子诒┞堕g隙及姿勢(shì)引流的優(yōu)點(diǎn)。

四、下頜下間隙感染

（一）發(fā)病特點(diǎn)：頜下間隙感染是指頜下間隙急性化膿性感染，主要臨床表現(xiàn)有頜下區(qū)豐滿，淋巴結(jié)腫大、壓痛。頜下間隙形成膿腫時(shí)范圍較廣，膿腔較大，如為淋巴結(jié)炎引起的蜂窩組織炎，膿腫可局限于一個(gè)或數(shù)個(gè)淋巴結(jié)內(nèi)，則切開(kāi)引流時(shí)必須分開(kāi)形成膿腫的淋巴結(jié)包膜始能達(dá)到引流目的。

（二）臨床表現(xiàn)：多數(shù)頜下間隙感染常以頜下淋巴結(jié)炎為早期表現(xiàn)，頜下區(qū)豐滿，有明確邊界的淋巴結(jié)腫大、壓痛�；�膿性頜下淋巴結(jié)炎向結(jié)外擴(kuò)散形成蜂窩組織炎。頜下間隙蜂窩組織炎臨床表現(xiàn)為頜下三角區(qū)腫脹，下頜骨下緣輪廓消失，皮膚緊張、壓痛，按壓有凹陷性水腫。膿腫形成后，中心區(qū)皮膚充血，可觸及明顯波動(dòng)。頜下間隙因與舌下間隙相續(xù)，感染極易向舌下間隙擴(kuò)散，此時(shí)可伴有口底后份腫脹，舌運(yùn)動(dòng)疼痛，吞咽不適等癥狀。

（三）診斷要點(diǎn)：

1、病史：成人有下頜磨牙化膿性根尖周炎、下頜智齒冠周炎史，嬰幼兒、兒童多能詢問(wèn)出上呼吸道感染繼發(fā)頜下淋巴結(jié)炎病史。

2、臨床表現(xiàn)：頜下三角區(qū)炎性紅腫、壓痛，病初表現(xiàn)為炎性浸潤(rùn)塊，有壓痛；進(jìn)入化膿期有跳痛、波動(dòng)感、皮膚潮紅；穿刺易抽出膿液。病人有不同程度發(fā)熱、白細(xì)胞總數(shù)增多等。

（四）治療方案：

1、頜下間隙形成膿腫時(shí)范圍較廣，膿腔較大，但若為淋巴結(jié)炎引起的蜂窩組織炎，膿腫可局限于一個(gè)或數(shù)個(gè)淋巴結(jié)內(nèi)，則切開(kāi)引流時(shí)必須分開(kāi)形成膿腫的淋巴結(jié)包膜始能達(dá)到引流的目的。

2、頜下間隙切開(kāi)引流的切口部位、長(zhǎng)度，應(yīng)參照膿腫部位、皮膚變薄的區(qū)域決定。一般在下頜骨體部下緣以下2cm做與下頜下緣平行之切口；切開(kāi)皮膚、頸闊肌后，血管鉗鈍性分離進(jìn)入膿腔。

五、口底蜂窩織炎

（一）發(fā)病特點(diǎn)：口底蜂窩織炎是口底彌散性多間隙感染，包括雙色下頜下、雙側(cè)舌下和頦間隙在內(nèi)的5個(gè)間隙感染，否則稱為多間隙感染。感染性質(zhì)可以是化膿性或腐敗壞死性或凝固壞死性感染，后者較少見(jiàn)，但臨床表現(xiàn)極為嚴(yán)重。1836年Ludwig稱腐敗壞死性口底蜂窩織炎為咽峽炎。該病多因機(jī)體抵抗力低，細(xì)菌毒力強(qiáng)導(dǎo)致彌散性感染。感染來(lái)源：下頜牙的化膿性或壞疽性根尖周炎或第三磨牙冠周炎擴(kuò)散；口咽部軟組織損傷后繼發(fā)口底多間隙感染擴(kuò)散；扁桃體炎、口炎、頦下或下頜下淋巴結(jié)炎擴(kuò)散。

（二）臨床表現(xiàn)：全身出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)等癥狀，白細(xì)胞總數(shù)升高。局部最初從一側(cè)舌下或下頜下間隙開(kāi)始紅腫，逐漸波及整個(gè)口底間隙，腫脹范圍廣泛，因口底升高而致舌抬高，尖被夾于上下前牙之間，影響語(yǔ)言、咀嚼和吞咽�？诘捉M織早期較硬，壓痛明顯，逐漸變軟則可捫及波動(dòng)感，雙側(cè)上頸部皮膚腫脹，下頜下緣小時(shí)變粗呈牛頸狀。腐敗壞死性感染的患者，全身中毒嚴(yán)重，體溫不一定高，患者神志淡漠，脈搏快弱，呼吸急促，血液下降，呈中毒性休克狀態(tài)。白細(xì)胞也不高，細(xì)胞增多，有時(shí)出現(xiàn)幼稚，中性粒細(xì)胞有中毒顆粒及空泡。局部廣泛腫脹，皮膚充血發(fā)紅不明顯，但緊張發(fā)亮，捫之堅(jiān)硬如木板，觸之有捻發(fā)感，口底抬高，呈半開(kāi)口狀，累及舌根壓迫會(huì)炎可致窒息。

（三）診斷要點(diǎn)：根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、口腔檢查及X線拍片可確診。

（四）治療方案：治療應(yīng)首先防止窒息和中毒性休克，可根據(jù)患者呼吸困難程度考慮是否作氣管切開(kāi)術(shù)；經(jīng)靜脈應(yīng)用大劑量抗生素控制感染，適量應(yīng)用激素、等以改善全身情況。局部應(yīng)盡早作切開(kāi)引流，減輕張力，排出膿液及壞死組織，防止機(jī)體過(guò)多地吸收毒素而加重病情發(fā)展。切開(kāi)引流可在局麻下，由一側(cè)下頜角至對(duì)側(cè)下頜角，作平行于下頜下緣的弧形切口，有時(shí)在可作一縱行切口，類似于“T”或“⊥”形切開(kāi)，切開(kāi)頸闊肌，廣泛分離每個(gè)間隙，膿液即可流出。若為腐敗壞死性感染，膿液較稀薄，其中含有氣泡、惡臭、軟組織呈灰黑色，可用3%過(guò)氧化氫和生理鹽水沖洗，高滲鹽水紗條填塞引流。