一、可復(fù)性牙髓炎
（一）發(fā)病特點(diǎn)：牙髓病是指發(fā)生在牙髓組織的疾病�？蓮�(fù)性牙髓炎是牙髓組織以血管擴(kuò)張、充血為主要病理變化的初期炎癥表現(xiàn)，相當(dāng)于牙髓病的組織病理學(xué)分類中的“牙髓充血”。
可復(fù)性牙髓炎是一種病變較輕的牙髓炎，相當(dāng)于“牙髓充血”。
當(dāng)牙髓受到溫度刺激時(shí)，產(chǎn)生短暫、尖銳的疼痛，當(dāng)刺激去除后，疼痛立即消失。
（二）臨床表現(xiàn)：其主要特點(diǎn)是：無自發(fā)痛史，刺激去除后，疼痛立即消失。
1、當(dāng)患牙受到冷、熱溫度刺激或甜、酸化學(xué)刺激時(shí)，立即出現(xiàn)瞬間的疼痛反應(yīng)，尤其對(duì)冷刺激更敏感，刺激一去除，疼痛隨即消失。無自發(fā)性疼痛。
2、患牙常見有髓腔的牙體硬組織病損，有深牙周袋及咬合創(chuàng)傷。
（三）診斷要點(diǎn)：臨床檢查時(shí)，去盡齲壞組織，無穿髓孔；牙髓電測(cè)器檢查，反應(yīng)與正常牙相同或稍高，冷刺激試驗(yàn)產(chǎn)生疼痛，刺激一去除疼痛立即消失。
（四）治療方案：治療可復(fù)性牙髓炎的原則：去除刺激，消除炎癥。在去除齲壞組織后，用氧化鋅丁香油粘固粉暫時(shí)封閉窩洞，待無癥狀后按深齲處理。
二、不可復(fù)性牙髓炎
（一）急性牙髓炎
1、發(fā)病特點(diǎn)：急性牙髓炎是指牙髓組織的急性炎癥，其感染源主要來自深齲，牙髓的感染也可通過根尖孔引起根尖的逆行感染，臨床主要特征是劇烈疼痛，一般止痛藥物效果不明顯，疼痛不能定位，后期可發(fā)展為牙髓壞疽，治療主要為牙齒根管治療。
2、臨床表現(xiàn)：
（1）劇烈疼痛，疼痛性質(zhì)具有下列特點(diǎn)：
1）自發(fā)性陣發(fā)性痛；
2）夜間痛；
3）溫度刺激加劇疼痛；
4）疼痛不能自行定位。
（2）患牙可查及極近髓腔的深齲或其他牙體硬組織疾患，或見牙冠有充填體存在，或有深牙周袋。
（3）探診常可引起劇烈疼痛，有時(shí)可探及微小穿髓孔。
（4）溫度測(cè)驗(yàn)時(shí)，患牙的反應(yīng)極其敏感。刺激消除后疼痛任持續(xù)一段時(shí)間。進(jìn)行牙髓活力測(cè)驗(yàn)時(shí)，患牙在早期炎癥階段，其反應(yīng)性增強(qiáng)；晚期炎癥則表現(xiàn)為遲鈍。
（5）處于晚期炎癥的患牙，可出現(xiàn)垂直方向的輕度叩痛。43052119800605497064010219610526063X330881198805050529
3、診斷要點(diǎn)：典型的疼痛癥狀�？梢娪幸鹧浪璨∽兊难荔w損害或其他病因。牙髓活力測(cè)驗(yàn)，溫度測(cè)驗(yàn)及叩診反應(yīng)可幫助定位患牙。
4、治療方案：
（1）迅速而有效地解決病人的疼痛是急性牙髓炎治療的首要原則。
（2）局麻下開髓減壓，抽去感染的牙髓，達(dá)到徹底止痛。
（3）隨后根據(jù)患牙部位、患者牙齒的具體情況選擇合適的牙髓治療方法。
（4）對(duì)牙齒發(fā)育完成的牙齒，盡量進(jìn)行根管治療，嚴(yán)格掌握塑化治療、干髓術(shù)的適應(yīng)證。
（5）根尖尚未形成的年輕恒牙則應(yīng)行根尖形成術(shù)。
（二）慢性牙髓炎
1、發(fā)病特點(diǎn)：慢性牙髓炎，是臨床上最為常見的一型牙髓炎。由于齲病等大多是慢性病變對(duì)牙髓有長(zhǎng)期持續(xù)的刺激，可使牙髓發(fā)生慢性炎癥的過程。在慢性牙髓炎發(fā)展過程中，如多形核白細(xì)胞增多，則釋放的溶酶體酶也增多，而使炎癥加劇，臨床上即可出現(xiàn)急性發(fā)作的癥狀。
2、臨床表現(xiàn)：一般不發(fā)生劇烈的自發(fā)性疼痛，有時(shí)可出現(xiàn)陣發(fā)性隱痛或鈍痛。慢性牙髓炎的病程較長(zhǎng)，患者可訴有長(zhǎng)期的冷、熱刺激痛病史�；佳莱１憩F(xiàn)有咬合不適或輕度的叩痛�；颊咭话愣嗫啥ㄎ换佳馈Ｂ匝浪柩着R床上分為三類：
（1）慢性閉鎖型牙髓炎：無明顯的自發(fā)痛，有長(zhǎng)期的冷、熱刺激痛史。
（2）慢性潰瘍型牙髓炎：無自發(fā)痛，患者常訴有當(dāng)食物嵌入患牙洞內(nèi)即出現(xiàn)劇烈的疼痛。冷、熱刺激激惹患牙時(shí)，產(chǎn)生劇痛。
（3）慢性增生性牙髓炎：多見于青少年患者，一般無自發(fā)痛，有時(shí)可有口才訴說進(jìn)食時(shí)患牙疼痛或有進(jìn)食出血現(xiàn)象，因此長(zhǎng)期不敢用患側(cè)咀嚼食物。
3、診斷要點(diǎn)：
（1）慢性閉鎖型牙髓炎：查及深齲洞、冠部充填體或其他近髓的牙體硬組織疾患。探診洞內(nèi)患牙感覺較為遲鈍，去凈腐質(zhì)后無肉眼可見的露髓孔�；佳缹�(duì)溫度測(cè)驗(yàn)和電測(cè)驗(yàn)的反應(yīng)多為遲緩性反應(yīng)，或表現(xiàn)為遲鈍。多有輕度叩痛（+）。
（2）慢性潰瘍型牙髓炎：查及深齲洞或其他近髓的牙體損害�；颊哂捎谂峦撮L(zhǎng)期廢用患牙，可見患牙有大量軟垢、牙石堆積。去除腐質(zhì)，可見有穿髓孔。用尖銳探針探查穿髓孔時(shí)，淺探不痛，深探劇痛且見有少量暗色血液滲出。溫度測(cè)驗(yàn)表現(xiàn)為敏感。一般沒有叩痛。
（3）慢性增生性牙髓炎：患牙大而深的齲洞中有紅色的牙髓息肉，探之無痛，但極易出血。由于長(zhǎng)期廢用，常可見患牙及其鄰牙有大量牙石堆積。
4、治療方案：牙髓病可以根據(jù)牙髓受損的程度進(jìn)行治療，一般臨床上不能準(zhǔn)確地作出牙髓改變的組織病理學(xué)診斷，而是通過臨床表現(xiàn)和臨床診斷，選擇兩類不同的治療方法：
（1）診斷牙髓病變是局限的或是可逆的，選擇以保留活髓為目的的治療方法，如直接蓋髓術(shù)、間接蓋髓術(shù)和牙髓切斷術(shù)等。
（2）診斷牙髓病變是全部的或不可逆的，選擇以去除牙髓、保存患牙為目的的治療方法，如根管治療術(shù)、牙髓塑化治療等。根尖周病的治療法可選擇根管治療術(shù)等。
三、牙髓壞死
（一）發(fā)病特點(diǎn)：牙髓壞死是牙髓組織的死亡，多由各型牙髓炎轉(zhuǎn)化而來。其次為外傷所致，也可能由于修復(fù)材料如硅粘固粉、復(fù)合樹脂等的化學(xué)刺激而致。
（二）臨床表現(xiàn)：
1、臨床表現(xiàn)多無疼痛癥狀；
2、有牙髓炎、外傷史、正畸史；
3、牙齒變色呈暗黃色或灰色，無光澤；
4、冷、熱診、電診均無反應(yīng)；
5、可查到深齲洞、充填物、其他牙體硬組織疾患或深的牙周袋，探穿髓孔無反應(yīng)；
6、壞疽牙髓開放髓腔時(shí)有惡臭；
7、叩診輕度或無叩痛；
8、X線片示根尖周無明顯異�；蚋庵苣ぴ鰧�。
（三）診斷要點(diǎn)：
1、無自覺癥狀。
2、牙冠變色、牙髓活力測(cè)驗(yàn)結(jié)果和X線片的表現(xiàn)。
（四）治療方案：根管治療術(shù)。
四、牙髓鈣化
（一）發(fā)病特點(diǎn)：牙髓鈣化是牙髓組織的退行性變。牙髓鈣化是指牙髓組織由于營(yíng)養(yǎng)不良或組織變性，并在此基礎(chǔ)上鈣鹽沉積所形成的大小不等的鈣化團(tuán)塊。牙髓鈣化有兩種形式，一種是髓石形成，另一種是彌散性鈣化（呈沙粒狀）。
（二）臨床表現(xiàn)：
1、髓石一般不引起臨床癥狀，個(gè)別情況出現(xiàn)與體位有關(guān)的自發(fā)痛。
2、患牙對(duì)牙髓活力測(cè)驗(yàn)的反應(yīng)可異常表現(xiàn)為遲鈍或敏感。
3、X線片顯示髓腔內(nèi)有阻射的鈣化物（髓石），或呈彌漫性阻射影像而致使原髓腔處的透射區(qū)消失。
（三）診斷要點(diǎn)：
1、X線檢查結(jié)果可作為重要的診斷結(jié)果。
2、有外傷或氫氧化鈣治療史可作參考。
（四）治療方案：臨床上常采用根管治療術(shù)、根尖周手術(shù)及牙拔除術(shù)，其中后兩種方法對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷較大.因此根管治療術(shù)(RCT)是治療牙髓鈣化伴慢性根尖周炎患牙最有效、最理想的方法。在RCT治療過程中，根管封藥是一個(gè)重要環(huán)節(jié)。
五、急性根尖周炎
（一）急性漿液性根尖周炎
1、發(fā)病特點(diǎn)：病變主要表現(xiàn)為炎癥，在機(jī)體抵抗力較強(qiáng)時(shí)或經(jīng)不徹底的治療時(shí)，可能轉(zhuǎn)化為慢性炎癥；當(dāng)機(jī)體抵抗力低時(shí)又可由慢性炎癥轉(zhuǎn)化為急性炎癥。急性根尖周炎有劇烈的疼痛、腫脹，甚至伴有全身反應(yīng)，慢性炎癥的病理特點(diǎn)是骨質(zhì)破壞，在破壞骨質(zhì)的區(qū)域形成炎癥肉芽組織，還可能存在化膿灶，骨質(zhì)破壞區(qū)逐漸增大，骨質(zhì)也受到更多的破壞，這種慢性炎癥灶可以成為病灶感染，引起遠(yuǎn)隔器官的疾病。
2、臨床表現(xiàn)：
（1）患牙有咬合痛，自發(fā)性、持續(xù)性鈍痛�；颊咭蛱弁炊辉妇捉�，影響進(jìn)食。口才能夠指明患牙。
（2）患牙可見齲壞、充填體或其他牙體硬組織疾患，有時(shí)可查到深牙周袋。
（3）牙冠變色。牙髓活力測(cè)驗(yàn)無反應(yīng)，但乳牙或年輕恒牙對(duì)活力測(cè)驗(yàn)可有反應(yīng)，甚至出現(xiàn)疼痛。
（4）叩診疼痛（+）—（++），捫壓患牙根尖部有不適或疼痛感。
（5）患牙可有I度松動(dòng)。
3、診斷要點(diǎn)：
（1）患牙典型的咬合疼痛癥狀。
（2）對(duì)叩診和捫診的反應(yīng)。
（3）對(duì)牙髓活力測(cè)驗(yàn)的反應(yīng)。
（4）患者有牙髓病史或外傷史以及牙髓治療史等。
4、治療方案：牙髓病可以根據(jù)牙髓受損的程度進(jìn)行治療，一般臨床上不能準(zhǔn)確地作出牙髓改變的組織病理學(xué)診斷，而是通過臨床表現(xiàn)和臨床診斷，選擇兩類不同的治療方法：
（1）診斷牙髓病變是局限的或是可逆的，選擇以保留活髓為目的的治療方法，如直接蓋髓術(shù)、間接蓋髓術(shù)和牙髓切斷術(shù)等。
（2）根尖周病的治療法可選擇根管治療術(shù)。
（二）急性化膿性根尖周炎
1、發(fā)病特點(diǎn)：主要是白細(xì)胞滲出大量增加，牙周膜纖維破壞溶解，根尖牙骨質(zhì)破壞后形成膿腫。
2、臨床表現(xiàn)：
（1）根尖膿腫：患牙出現(xiàn)自發(fā)性強(qiáng)烈、持續(xù)的跳痛，伸長(zhǎng)感加重，患者因而不敢對(duì)牙合。叩痛（++）-（+++），松動(dòng)II—III度。根尖部牙齦潮紅。但無明顯腫脹。捫診感輕微疼痛。相應(yīng)的下頜下淋巴結(jié)或額下淋巴結(jié)可有腫大及壓痛。
（2）骨膜下膿腫：患牙的持續(xù)性、搏動(dòng)性跳痛更加劇烈，患者感到極度痛苦�；佳栏X高起、松動(dòng)，輕觸患牙即感覺疼痛難忍，叩痛（+++），松動(dòng)III度影響睡眠和進(jìn)食，還可伴有體溫升高、乏力等全身癥狀。嚴(yán)重的病倒可在相應(yīng)的頜面部出現(xiàn)蜂窩織炎、牙齦紅腫，移行溝變平，有明顯的壓痛，捫診深部有波動(dòng)感。
（3）黏膜下膿腫：根尖區(qū)黏膜的腫脹已局限，呈半球形隆起。捫診時(shí)，波動(dòng)感明顯，膿腫較表淺而易破潰�；佳烙凶园l(fā)性脹痛及咬合痛減輕，叩痛減輕，叩痛（+）—（++），松動(dòng)I度。全身癥狀緩解。
3、診斷要點(diǎn)：主要依據(jù)患牙所表現(xiàn)出來的典型的臨床癥狀及體征，由疼痛及紅腫的程度來分辨患牙所處的炎癥階段。急性化膿性根尖周炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：
（1）根據(jù)疼痛性質(zhì)及程度、患牙松動(dòng)、輕叩即引起明顯疼痛;牙髓活力測(cè)驗(yàn)無反應(yīng)可作出診斷。
（2）根據(jù)患牙根尖部黏膜紅腫程度及捫診的感覺，結(jié)合伴有的全身情況，可判斷牙槽膿腫所處的階段。
（3）病史和發(fā)病時(shí)間可做參考。
（4）X線檢查，對(duì)確定急性牙槽膿腫是由牙髓炎發(fā)展而來還是慢性根尖周炎的急性發(fā)作有幫助。
4、治療方案：根尖周病，多是由于牙髓嚴(yán)重病變擴(kuò)散所致，多數(shù)情況下在出現(xiàn)根尖周炎，尤其是急性化膿性根尖周炎時(shí)，牙髓已經(jīng)壞死，因此為了控制感染，緩解病情，應(yīng)該及時(shí)行根管治療術(shù)去除牙髓。之后根據(jù)根管治療效果決定是否保留患牙。
六、慢性根尖周炎
（一）發(fā)病特點(diǎn)：慢性根尖周炎是指根管內(nèi)由于長(zhǎng)期有感染及病原刺激存在，根尖周圍組織呈現(xiàn)慢性炎性反應(yīng)，表現(xiàn)為炎性肉芽組織形成和牙槽骨破壞。
（二）臨床表現(xiàn)：病變類型分為以下幾種類型；
1、尖周肉芽腫：尖周病變區(qū)骨組織破壞，被肉芽組織所替代。肉芽組織中有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、世噬細(xì)胞和少量嗜中性白細(xì)胞浸潤(rùn)，并有纖維細(xì)胞和毛細(xì)血管增生。肉芽組織的周圍常有纖維性被膜及呈條索狀或網(wǎng)狀上皮增殖。尖周肉芽腫大小和形式不一，拔牙時(shí)往往連同牙根尖一同拔出。X線片顯示尖周有邊界清晰的圓形或橢圓形稀疏區(qū)。患者一般無自覺癥狀，有時(shí)感咀嚼不適，咬合無力，叩診時(shí)有異樣感，牙可變色，牙髓活力試驗(yàn)陰性，根尖肉芽腫可維持較長(zhǎng)時(shí)間相對(duì)穩(wěn)定。
2、尖周膿腫或慢性牙槽膿腫：是局限于尖周區(qū)的慢性化膿性炎癥。膿液中主要是多形核白細(xì)胞和單核細(xì)胞，周圍有密集的淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞。尖周膿腫可穿過牙槽骨及粘膜形成牙齦竇道，或穿通皮膚形成皮膚竇道。一般無自覺癥狀，叩診時(shí)有輕微疼痛，有反復(fù)腫脹史，X線片顯示周有邊界不整齊的彌散性稀疏區(qū)。
3、尖周囊腫尖周囊腫：是由上皮襯里，充滿液體、被肉芽組織包繞的尖周病變。囊壁內(nèi)層為完全或不完全的上皮襯里，外層為致密的纖維結(jié)締組織包繞，囊腔中充滿囊液，含豐富的膽固醇結(jié)晶。囊腫增大時(shí)周圍骨質(zhì)壓迫性吸收，壓迫鄰牙致牙根吸收。通常無自覺癥狀，囊腫增大使頜骨壁變薄、隆起，捫診有乒乓球樣感。牙髓無活力，X線片顯示尖周有邊界清楚，輪廓分明的骨質(zhì)稀疏區(qū)，周圍有明顯白線條。囊腫破潰感染可形成竇道。尖周肉芽腫，尖周膿腫和尖周囊腫三者之間聯(lián)系密切，可相互轉(zhuǎn)變，有著移行的關(guān)系。急、慢性尖周炎均可成為病灶，但牙齒一旦治愈，病灶隨之被消除。
4、致密性骨炎：是尖周組織受到輕微、緩和、長(zhǎng)時(shí)間慢性刺激后產(chǎn)生的骨質(zhì)增生反應(yīng)。X線片顯示根尖部局限性的不透射影像。無自覺癥狀、勿需治療。
（三）診斷要點(diǎn)：患牙X線片上根尖區(qū)骨質(zhì)破壞的影像為確診的依據(jù)�；佳姥浪杌盍y(cè)驗(yàn)結(jié)果、病史及患牙牙冠情況也可作為輔助診斷指標(biāo)。診斷時(shí)統(tǒng)稱為“慢性根尖周炎”。
1、一般無明顯的自覺癥狀，有的患牙咀嚼時(shí)有不適感。患牙有牙髓病史、反復(fù)腫痛或牙髓治療史。
2、患牙可查及深齲洞或充填體，以及其他牙體硬組織疾患。
3、牙冠變色，探診及牙髓活力檢查測(cè)驗(yàn)無反應(yīng)。
4、叩診反應(yīng)無明顯異�；騼H有不適感，一般不松動(dòng)。
5、有竇型慢性根尖周炎者，可查及位于患牙根尖部的唇、頰側(cè)牙齦表面的竇管開口。
6、根尖周囊腫可由豌豆大到雞蛋大。較大的囊腫，可在患牙根尖部的牙齦處呈半球形隆起，有乒乓感，富有彈性，并可造成鄰近牙移位或使鄰近牙根吸收。
7、X線檢查顯示的映像為確診的依據(jù)。
（四）治療方案：
1、應(yīng)急處理:根尖部急性炎癥的外置，是一種應(yīng)急臨時(shí)性措施，主要是緩解疼痛及消除腫脹，待轉(zhuǎn)為慢性炎癥后再作常規(guī)治療。應(yīng)急治療的關(guān)鍵是掌握病變發(fā)展階段，病變程度。
（1）髓腔開放引流急性尖周炎死髓，無論是漿液期或是化膿期，主要矛盾集中在根尖滲出物或膿液的積聚與擴(kuò)散，理想的引流方式是人工通髓腔引流通道，打通根尖孔，使?jié)B出液或膿液通過根管得以引流，以緩解根尖部壓力，解除疼痛。為了不讓食物雜質(zhì)堵塞引流通道，洞內(nèi)放一碘酊球開放。
（2）切開排膿炎癥4-5 天，主要針對(duì)骨膜下或粘膜下膿腫，切排與根管開放可同時(shí)進(jìn)行。切開的位置正對(duì)膿腫，與前庭溝平行方向。
（3）按撫治療對(duì)根管外傷、封藥化學(xué)性刺激及根管不良充填引起的急性尖周炎，何考慮去除根管內(nèi)容，物，封消炎鎮(zhèn)痛藥物按抗數(shù)日，待急性期過后再常規(guī)治療，以避免外界污染或再感染。
（4）調(diào)牙合磨改急性尖周炎活髓，處理應(yīng)慎重。由創(chuàng)傷引起的，通過調(diào)牙合磨改以消除創(chuàng)傷性咬合，即可治愈。因根尖孔大牙髓炎引起的急性尖周炎，可在麻醉下予以去髓。調(diào)牙合磨改是死髓牙治療的常規(guī)措施，一方面減輕功能得以休息，促進(jìn)愈合；另一方面可減少縱折機(jī)會(huì)。
（5）消炎止痛口服或注射抗生素藥物或止痛藥物，局部封閉、理療、針灸、中草藥貼付等。
（6）急性期拔牙無保留價(jià)值或重要病灶牙可以果斷拔除患牙，通過牙槽窩引流。但復(fù)雜性拔牙易引起炎癥擴(kuò)散，應(yīng)先保守治療后拔牙。
2、根管治療術(shù):根管治療術(shù)是治療牙髓壞死、壞疸或尖周病的一種方法，通過清除根管內(nèi)的壞死或壞疸物質(zhì)，進(jìn)行適當(dāng)?shù)南荆⒏艹涮钊コ涣即碳�，促進(jìn)尖周病變愈合。根管治療術(shù)一般分為三個(gè)步驟，即髓腔預(yù)備，根管消毒和根管充填。具體實(shí)施有二次或多次法及一次法。
第六節(jié) 牙髓病和根尖周病