第四節(jié)　頜骨骨髓炎

一、化膿性頜骨骨髓炎

（一）發(fā)病特點(diǎn)：由細(xì)菌感染以及物理或化學(xué)因素，使頜骨產(chǎn)生的炎性病變，稱為頜骨骨髓炎。急性期骨髓炎以疼痛、發(fā)熱、膿腫等為主要癥狀，慢性期以局部紅腫、溢膿、創(chuàng)口不愈、死骨暴露等為主要癥狀。下頜骨多見，新生兒多見于上頜骨。感染來源多樣，引起感染的病原菌種類也較多。臨床上很多患者病情遷延不愈，影響進(jìn)食、言語，是一類治療較為困難的感染性疾病。

（二）臨床表現(xiàn)：

1、中央性頜骨骨髓炎：

（1）急性期：中央性頜骨骨髓炎先累及髓腔，再向外擴(kuò)展，累及密質(zhì)骨骨膜，多在急性化膿性根尖周炎的基礎(chǔ)上發(fā)生，多發(fā)生于下頜。急性期可出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、食欲減退、嗜睡等全身癥狀，白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高�；颊咦杂X病變區(qū)疼痛劇烈，并放散到頭面部。病源牙及鄰近牙出現(xiàn)松動(dòng)，伸長感，不敢咬合。隨炎癥發(fā)展，患處牙齦紅腫、壓痛、齦袋溢膿，膿液可從口腔黏膜及皮膚破潰溢出，在頜骨骨髓腔內(nèi)感染擴(kuò)散，形成彌散型骨髓破壞。當(dāng)炎癥波及整個(gè)上頜骨體時(shí)，常伴有化膿性上頜竇炎，鼻腔與口腔齦袋可有膿液溢出�？刹�及相鄰的組織間隙，甚至波及顱底、中耳等，出現(xiàn)相應(yīng)的眼部、耳部以及間隙感染癥狀。

（2）慢性期：急性期頜骨骨髓炎未能及時(shí)正確徹底治療，可轉(zhuǎn)為慢性。常在發(fā)病2周后轉(zhuǎn)入慢性期，體溫正�；虻蜔�，局部疼痛腫脹減輕，全身不適癥狀減輕。口腔內(nèi)及頜面部皮膚形成瘺孔，有大量炎性肉芽組織增生，觸之易出血，長期排膿，有時(shí)可排出死骨片。當(dāng)有大塊死骨或多數(shù)死骨形成時(shí)，下頜骨可發(fā)生病理性骨折，出現(xiàn)咬合錯(cuò)亂與面部畸形。從口腔粘膜瘺孔排出的膿液，不斷進(jìn)入消化道，可引起明顯的胃腸道癥狀。

2、邊緣性頜骨骨髓炎：

（1）急性期：邊緣性骨髓炎是繼發(fā)于骨膜炎或骨膜下膿腫的骨密質(zhì)外板的炎性病變，多發(fā)生在下頜骨，以下頜支及下頜角處居多，多由于下頜智齒冠周炎波及咬肌間隙感染而繼發(fā)。急性期的臨床特點(diǎn)與咬肌間隙、翼下頜間隙感染的表現(xiàn)相似，面部下頜角周圍區(qū)域紅腫熱痛，張口困難，可伴全身發(fā)熱。

（2）慢性期：當(dāng)炎癥轉(zhuǎn)入慢性期，腮腺咬肌區(qū)皮膚可呈彌漫性腫脹，微壓痛，局部組織堅(jiān)硬，無波動(dòng)感，多伴有不同程度的張口受限。全身癥狀一般不嚴(yán)重，病程可延續(xù)較長而不緩解，或緩解后再反復(fù)急性發(fā)作。慢性邊緣性頜骨骨髓炎可分為骨質(zhì)增生型、溶解破壞型。前者多發(fā)生于青年人，抵抗力較強(qiáng)、病原菌毒力相對(duì)較弱，患側(cè)腮腺咬肌區(qū)腫硬，皮膚無急性炎癥及排膿；后者骨膜、骨密質(zhì)已發(fā)生溶解破壞，遺留瘺孔，長期溢膿。

（三）診斷要點(diǎn)：根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、局部檢查，配合X線、CT掃描即可診斷。

（四）治療方案：

1、藥物治療：

（1）急性頜骨骨髓炎：根據(jù)臨床、細(xì)菌培養(yǎng)、藥物敏感試驗(yàn)的結(jié)果，給與足量、有效的抗生素，可以控制炎癥發(fā)展。

（2）慢性頜骨骨髓炎：手術(shù)治療為首選，抗生素等藥物用于手術(shù)前后配合治療。

2、手術(shù)治療：

（1）急性頜骨骨髓炎：外科治療的目的是達(dá)到引流排膿及去除病灶。急性中央型頜骨骨髓炎，一旦判定骨髓腔內(nèi)有化膿病灶時(shí)，應(yīng)及早拔除病灶牙及相鄰的松動(dòng)牙，使膿液從拔牙窩內(nèi)排出，若頜骨內(nèi)炎癥穿破骨板，形成骨膜下膿腫或間隙蜂窩織炎時(shí)，可根據(jù)膿腫部位切開引流。

（2）慢性頜骨骨髓炎：主要目的是去除死骨，清除病灶。手術(shù)指征：經(jīng)藥物治療、切開引流等方法后仍遺留長期不愈的瘺管、炎癥反復(fù)發(fā)作，甚至發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)的死骨；X線片有頜骨骨質(zhì)破壞；全身?xiàng)l件能耐受手術(shù)。需將死骨清除，同時(shí)摘除炎癥感染的牙胚、病原牙、周圍松動(dòng)牙，刮除炎性肉芽組織，遺留病變組織易造成炎癥復(fù)發(fā)。

二、嬰幼兒上頜骨骨髓炎

（一）發(fā)病特點(diǎn)：嬰幼兒的上頜骨血運(yùn)豐富，血管分支細(xì)，血流緩慢，細(xì)菌易于停留�；�膿菌特別是金黃色葡萄球菌經(jīng)臍帶感染（敗血癥）、黏膜創(chuàng)傷（人工喂養(yǎng)奶嘴創(chuàng)傷、拔除“馬牙”、清洗口腔等）及皮膚癤腫等侵入上頜骨骨髓腔內(nèi)滋生繁殖，當(dāng)機(jī)體抵抗力下降時(shí)則引起化膿性炎癥。

（二）臨床表現(xiàn)：嬰幼兒上頜骨骨髓炎起病急發(fā)展快癥狀重。

1、全身癥狀：高熱畏寒，體溫可高達(dá)40℃以上，患兒不欲飲食，煩躁哭鬧，夜臥不安，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)抽搐、昏迷等癥。

2、局部表現(xiàn)：患側(cè)鼻腔黏膜腫脹，有黏膿性或膿性分泌物，間或有血性分泌物，少數(shù)患兒可有嚴(yán)重的呼吸困難。患兒一側(cè)面頰部、硬腭或牙槽處紅腫，伴有眼　瞼腫脹、結(jié)膜水腫，或有眼球突出、移位、眼肌麻痹等。2～3日后齒齦、硬腭、下瞼和內(nèi)外眥部可以形成膿腫，有的可發(fā)展成為眼眶蜂窩織炎、眶內(nèi)膿腫或顴部膿腫，以后膿腫自行破潰，形成瘺管。

（三）診斷要點(diǎn)：主要靠病史、臨床表現(xiàn)及局部檢查，X線拍片對(duì)本病的早期診斷價(jià)值不大，晚期可顯示上頜骨骨質(zhì)疏松、破壞及死骨形成等。有時(shí)需與腫瘤和眶周蜂窩織炎相鑒別。

（四）治療方案：早期診斷和早期治療極為重要。

1、抗生素治療：本病因多為金黃色葡萄球菌感染，故應(yīng)首選青霉素類和頭孢菌素類抗生素。臨床癥狀完全消退后仍須繼續(xù)用藥1周，過早停藥易致復(fù)發(fā)。應(yīng)不用或慎用氯霉素和氨基糖甙類抗生素（鏈霉素、慶大霉素和卡那霉素等），以免對(duì)骨髓造血系統(tǒng)、胃腸和聽神經(jīng)造成損害。

2、局部治療：早期可用熱敷、理療，保持鼻腔和口腔清潔，鼻腔內(nèi)用滴鼻藥以保持通氣和引流。如在下瞼或內(nèi)、外眥部形成膿腫，應(yīng)及時(shí)穿刺抽膿；如在牙齦或硬腭處形成膿腫，則應(yīng)在頰處或硬腭處切開引流，但忌搔亂，以免損傷牙胚和過多骨質(zhì)而致日后遺留畸形。經(jīng)切開處用稀釋抗生素溶液行局部沖洗，每日1～2次。

3、處理死骨和瘺管：瘺管經(jīng)久不愈應(yīng)考慮有死骨形成，X線檢查有助于診斷。明確有死骨形成者應(yīng)行手術(shù)摘除死骨，此舉可望瘺管愈合。

三、放射性頜骨骨髓炎

（一）發(fā)病特點(diǎn)：放射性頜骨骨髓炎是因鼻咽癌或口腔頜面部癌腫進(jìn)行大劑量放射治療后，引起放射性頜骨壞死，繼發(fā)感染而形成骨髓炎，是目前較常見的疾病。目前認(rèn)為放射性骨髓是放射+外傷+感染三種因素的總和。主要以預(yù)防為主。

（二）臨床表現(xiàn)：一般病程較長，病變發(fā)展緩慢。在放射治療后半年至數(shù)年內(nèi)，多數(shù)患者唾液分泌減少，牙容易發(fā)生猛性齲，繼發(fā)牙源性感染，或因拔牙及其他損傷造成傷口長期不愈，瘺道形成但膿性分泌物少，持續(xù)性疼痛、口臭。有時(shí)軟組織可潰爛壞死，死骨暴露而不松動(dòng)，長期處于慢性炎癥過程。若繼發(fā)頜周蜂窩織炎，可出現(xiàn)不同程度的張口受限。頜骨可以形成大塊死骨，較長時(shí)間才分離，相應(yīng)區(qū)域的軟組織變硬，瘢痕形成�；颊呷�身衰弱、消瘦、貧血，呈慢性消耗性病態(tài)。

（三）診斷要點(diǎn)：主要根據(jù)有放射治療史、臨床表現(xiàn)和X線片，但應(yīng)與癌腫復(fù)發(fā)相鑒別。

（四）治療方案：應(yīng)以預(yù)防為主。放射治療要掌握適證、劑量和防護(hù)。放療前應(yīng)適當(dāng)治療病灶牙，拔除殘根、殘冠，去除金屬充填物，結(jié)牙，消除感染源；保持口腔衛(wèi)生；放療后3年內(nèi)避免拔牙和其他損傷。當(dāng)發(fā)生骨髓炎后，一般傾向于保守治療，全身應(yīng)用抗生素和支持療法；局部保持引流通暢，注意口腔衛(wèi)生，等待死骨分離后手術(shù)摘除。但等待時(shí)間太長，患者非常痛苦，因此也有人主張積極治療，將壞死的軟硬組織一并切除采用皮瓣或集皮瓣整復(fù)。但如果切除不徹底，反而因手術(shù)造成損傷，可能加重病情。目前主張配合高壓氧治療，可增加放射區(qū)內(nèi)動(dòng)、靜脈氧分壓，兼有殺菌、抑菌作用，并使血管增生，促進(jìn)死骨分離，增強(qiáng)組織修復(fù)能力。采用高壓氧配合手術(shù)治療，可取得較好效果。