一、瘤樣病變
(一)色 素 痣
1、發(fā)病特點(diǎn):色素痣是由痣細(xì)胞組成的良性新生物,又名痣細(xì)胞痣、細(xì)胞痣、黑素細(xì)胞痣、痣。本病常見(jiàn),幾乎每人都有,從嬰兒期到年老者都可以發(fā)生,隨年齡增長(zhǎng)數(shù)目增加,往往青春發(fā)育期明顯增多。女性的痣趨向比男性更多,白人的痣比黑人更多。偶見(jiàn)于黏膜表面。臨床表現(xiàn)有多種類型。顏色多呈深褐或墨黑色,少數(shù)沒(méi)有顏色的無(wú)色痣。
2、臨床表現(xiàn):基本損害一般為直徑<6mm的斑疹、丘疹、結(jié)節(jié),疣狀或乳頭狀,多為圓形,常對(duì)稱分布,界限清楚,邊緣規(guī)則,色澤均勻。數(shù)目多少不等,單個(gè)、數(shù)個(gè)甚至數(shù)十個(gè),有些損害處可有一根至樹(shù)根短而粗的黑毛。由于痣細(xì)胞的色素含量不同,臨床上可呈棕色、褐色、藍(lán)黑色、黑色或正常膚色、淡黃色、暗紅色。日曬可增加暴露部位色素痣的數(shù)量。根據(jù)痣細(xì)胞的分布部位,分為交界痣、皮內(nèi)痣和混合痣。
3、診斷要點(diǎn):本病的診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn),皮膚或黏膜處出現(xiàn)數(shù)目不等的斑疹、丘疹或結(jié)節(jié),棕色、褐色、藍(lán)黑色、黑色、暗紅色等,圓形,境界清楚,表面光滑,診斷不難。
(1)交 界 痣:出生時(shí)即有,或出生后不久發(fā)生,通常較小,直徑1~6mm,平滑,無(wú)毛,扁平或略高出皮面,淡褐色至深褐色斑疹。身體任何部位都可以發(fā)生。
(2)混 合 痣:外觀類似交界痣,但可能更高起,有時(shí)有毛發(fā)穿出,多見(jiàn)于兒童和少年。
(3)皮 內(nèi) 痣:成人常見(jiàn),呈半球形隆起的丘疹或結(jié)節(jié),直徑數(shù)毫米至數(shù)厘米,表面光滑或呈乳頭狀,或有蒂,可含有毛發(fā)。皮內(nèi)痣一般不增大。多見(jiàn)于頭頸部。
4、治療方案:減少摩擦和外來(lái)因素?fù)p傷痣體。除美容需要外,一般不需要治療。發(fā)生在掌跖、腰圍、腋窩、腹股溝、肩部等易摩擦部位的色素痣應(yīng)密切觀察,特別是一些邊緣不規(guī)則、顏色不均勻、直徑≥1.5c厘米的損害更應(yīng)該注意。一旦發(fā)現(xiàn)迅速擴(kuò)展或部分高起或破潰、出血時(shí)應(yīng)及時(shí)切除。皮損較大的,手術(shù)切除后植皮;皮損較小且淺表者,可以給予二氧化碳激光治療,治療要徹底,否則殘留痣細(xì)胞易復(fù)發(fā)。
(二)牙 齦 瘤
1、發(fā)病特點(diǎn):牙齦瘤是牙齦上特別是齦乳頭處局限生長(zhǎng)的炎性反應(yīng)性瘤樣增生物。它來(lái)源于牙周膜及牙齦的結(jié)締組織,因其無(wú)腫瘤的生物學(xué)特征和結(jié)構(gòu),故為非真性腫瘤,但切除后易復(fù)發(fā)。
2、臨床表現(xiàn):牙齦瘤以女性患者多見(jiàn),中青年發(fā)病較多。多發(fā)生于唇頰側(cè)齦乳頭,以雙尖牙區(qū)最常見(jiàn),舌、腭處少見(jiàn),一般為單個(gè)牙發(fā)生。腫塊較局限,大小不一,通常呈圓形、橢圓形,有時(shí)為分頁(yè)狀,有的有蒂如息肉狀,有的無(wú)蒂基底寬廣。血管型和肉芽腫型者質(zhì)地柔軟、色紅;纖維型者質(zhì)地較韌且硬,顏色粉紅。腫塊一般生長(zhǎng)緩慢,但在女性妊娠期可迅速增大。腫塊長(zhǎng)大可以遮蓋部分牙面及牙槽突,表面可見(jiàn)牙壓痕,易被咬傷而發(fā)生潰瘍、出血或伴發(fā)感染。一般無(wú)痛,腫物表面發(fā)生潰瘍時(shí)可感覺(jué)疼痛。長(zhǎng)期存在的較大腫塊可以壓迫并破壞牙槽骨壁X線示局部牙周膜增寬,致使牙松動(dòng)、移位。
3、診斷要點(diǎn):牙齦瘤應(yīng)該特別注意與牙齦鱗癌相鑒別。這兩種病損臨床上有時(shí)不易區(qū)別,尤其當(dāng)牙齦癌呈結(jié)節(jié)狀生長(zhǎng),或牙齦瘤表面有潰瘍時(shí),常易混淆。鱗癌大多表現(xiàn)為菜花狀、結(jié)節(jié)狀或潰瘍狀。潰瘍表面凹凸不平,邊緣外翻似肉芽,可有惡臭。牙松動(dòng)或者脫落,或已拔除。X線片表現(xiàn)可見(jiàn)牙槽骨破壞。局部淋巴結(jié)腫大。文獻(xiàn)報(bào)告,牙齦鱗癌的發(fā)病年齡明顯高于牙齦瘤,男性多于女性,而齦瘤則女性高于男性。牙齦鱗癌好發(fā)于后牙區(qū),齦瘤好發(fā)于前牙及雙尖牙區(qū)。前者病期短,一般幾個(gè)月,腫瘤生長(zhǎng)迅速,后者病期長(zhǎng),一般數(shù)年。
4、治療方案:去除菌斑、牙石和不良修復(fù)體等刺激因素,手術(shù)切除牙齦瘤,切除應(yīng)達(dá)骨面,包括骨膜,鑿去瘤體相應(yīng)處的少量牙槽骨,并刮除該處的牙周膜,以免復(fù)發(fā)。術(shù)后預(yù)后一般較好。
二、良性腫瘤
(一)成釉細(xì)胞瘤
1、發(fā)病特點(diǎn):成釉細(xì)胞瘤是常見(jiàn)的牙源性上皮性良性腫瘤之一,生長(zhǎng)緩慢,但有局部侵襲性,如切除不徹底,復(fù)發(fā)率很高,但基本上無(wú)轉(zhuǎn)移傾向。腫瘤來(lái)源于成釉器或牙板的殘余上皮,或牙周組織中的上皮剩余,發(fā)生于頜骨以外的成釉細(xì)胞瘤可能由于口腔黏膜基底細(xì)胞或上皮異位發(fā)展而來(lái)。另有極少數(shù)可發(fā)生于脛骨或腦垂體內(nèi)。
2、臨床表現(xiàn):多發(fā)于青中年,下頜骨多發(fā),腫瘤生長(zhǎng)緩慢,平均病程6年左右。早期無(wú)自覺(jué)癥狀,后期頜骨膨隆,多向唇頰側(cè)發(fā)展,壓迫性生長(zhǎng)可引起面部畸形和功能障礙。上頜骨的成釉細(xì)胞瘤增大時(shí)可波及鼻腔發(fā)生鼻塞,侵入上頜竇并波及眼眶、鼻淚管時(shí)可使眼球移位、流淚及復(fù)視。下頜骨的成釉細(xì)胞瘤增長(zhǎng)時(shí),骨質(zhì)受壓吸收變薄,捫之可有乒乓樣感。當(dāng)腫瘤壓迫下牙槽神經(jīng)時(shí),患側(cè)下唇及頰部可能感覺(jué)麻木不適。穿刺時(shí)可抽出黃色、黃褐色液體,可含膽固醇結(jié)晶。腫物覆蓋黏膜一般光滑而無(wú)特殊改變,偶見(jiàn)對(duì)頜牙咬痕,腫瘤區(qū)可出現(xiàn)牙松動(dòng)、移位或脫落。少數(shù)病例可繼發(fā)感染,腫瘤局部自潰爛處向外生長(zhǎng),并出現(xiàn)疼痛。
3、診斷要點(diǎn):根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、X線特點(diǎn)可做初步診斷。典型X線表現(xiàn):早期呈蜂房狀,以后形成多房性囊腫樣陰影,單房較少。周圍囊壁邊緣常不齊整,呈半月形有切跡及有密度增高的骨白線,腫瘤生長(zhǎng)可導(dǎo)致牙移位、囊內(nèi)牙根呈鋸齒狀或截根狀吸收,伴埋伏牙者可表現(xiàn)類似于含牙囊腫的X特點(diǎn)。
4、治療方案:以外科手術(shù)治療為主。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為成釉細(xì)胞瘤有局部浸潤(rùn)周圍骨質(zhì)的特點(diǎn),故不應(yīng)施行刮治術(shù),須將腫瘤周圍骨質(zhì)至少在0.5cm處切除,否則治療不徹底將導(dǎo)致復(fù)發(fā)。今年亦有人主張行刮治術(shù),此法雖有保存功能及容貌的優(yōu)點(diǎn),但復(fù)發(fā)率高,應(yīng)慎用。
(二)血 管 瘤
1、發(fā)病特點(diǎn):口腔頜面部血管瘤是血管先天性良性腫瘤或血管畸形,是由血管內(nèi)皮增生而來(lái)。多見(jiàn)面部皮膚、皮下組織和口腔粘膜(如唇、舌、頰、口底等),多發(fā)生于嬰兒和兒童,好發(fā)于頭頸部?梢宰园l(fā)性消退,如生長(zhǎng)迅速需要進(jìn)行手術(shù)切除。
2、臨床表現(xiàn):
(1)毛細(xì)血管型血管瘤:腫瘤是由大量交織、擴(kuò)張的毛細(xì)血管組成。表現(xiàn)為鮮紅或紫紅色斑塊。與皮膚表面平齊或稍隆起,邊界清楚,形狀不規(guī)則,大小不等。以手指壓迫腫瘤時(shí),顏面退去;壓力解除后,顏色恢復(fù)。
(2)海綿狀血管瘤:腫瘤由擴(kuò)大的血管腔和襯有內(nèi)皮細(xì)胞的血竇組成。血竇大小不一,有如海綿狀結(jié)構(gòu),竇腔內(nèi)充滿靜脈血,彼此交通。表現(xiàn)為無(wú)自覺(jué)癥狀、生長(zhǎng)緩慢的柔軟腫塊。頭低位時(shí),腫瘤因充血而擴(kuò)大,恢復(fù)正常體位后,腫塊即恢復(fù)原狀。表淺的腫瘤,表面皮膚或粘膜呈青紫色。深部者,皮色正常。觸診時(shí)腫塊柔軟,邊界不清,無(wú)壓痛。擠壓時(shí)腫塊縮小,壓力解除后則恢復(fù)原來(lái)大小。
(3)蔓狀血管瘤:主要由擴(kuò)張的動(dòng)脈與靜脈吻合而成。腫瘤高起呈念珠狀或蚯蚓。捫之有博動(dòng)感與震顫感,聽(tīng)診有吹風(fēng)樣雜音。若將供血的動(dòng)脈全部壓閉,上述之博動(dòng)及雜音消失。
3、診斷要點(diǎn):
1.詢問(wèn)病史:疑為深部海綿狀血管瘤者應(yīng)行診斷性穿刺。
2.視診口內(nèi)外血管瘤的范圍:使患者垂頭(頭低至心臟平面),觀察血管瘤的大小變化,以推測(cè)血管瘤與血管的交通情況。
3.如血管瘤范圍深廣:應(yīng)作數(shù)字減影血管造影術(shù)(DSA)以確定其范圍及周圍狀況,同時(shí)便于區(qū)別血管畸形及血管瘤。
4.檢查血管瘤與肌肉的關(guān)系:應(yīng)使肌肉收縮,同時(shí)觸診,以分析血管瘤部位的深淺。
4、治療方案:血管瘤的治療方法很多,應(yīng)根據(jù)腫瘤的類型、部位、深淺及病員的年齡等因素而定。常用的方法有:手術(shù)切除、放射治療、冷凍外科、硬化劑注射及激光照射等。為避免術(shù)中出血較多,或腫瘤位于易引起畸形的部位,如內(nèi)眥、眼瞼周圍等,可先作一段硬化劑注射治療,待腫瘤縮小后,再行手術(shù)切除。
(三)脈管畸形
1、發(fā)病特點(diǎn):血管瘤系真性血管腫瘤,由正常血管組織過(guò)度增殖所致。血管畸形成于血管發(fā)生的某一特殊時(shí)段,在內(nèi)皮期,形成多個(gè)襯有內(nèi)皮的"湖","湖"之間由毛細(xì)血管溝通。這些溝通血管支中,有些含肌鞘,有些則無(wú)。在血管發(fā)生的終末段(成熟期),動(dòng)脈、靜脈分別形成。在血管發(fā)生的整個(gè)過(guò)程中,任一環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題,均會(huì)產(chǎn)生血管畸形,包括毛細(xì)血管、靜脈、動(dòng)脈、淋巴管及混合畸形。
2、臨床表現(xiàn):
(1)靜脈畸形:
1)以前分類稱海綿狀血管瘤,是由襯有內(nèi)皮細(xì)胞的無(wú)數(shù)血竇所組成。血竇的大小、形狀不一,如海綿結(jié)構(gòu)。竇腔內(nèi)血液凝固而成血栓,并可鈣化為靜脈石。
2)靜脈畸形好發(fā)于頰、頸、眼瞼、唇、舌或口底部。位置深淺不一,如果位置較深,則皮膚或黏膜顏色正常;表淺病損則呈現(xiàn)藍(lán)色或紫色。邊界不太清楚,捫之柔軟,可以被壓縮,有時(shí)可捫到靜脈石。當(dāng)頭低位時(shí),病損區(qū)則充血膨大;恢復(fù)正常位置后,腫脹亦隨之縮小,恢復(fù)原狀,此稱為體位移動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性。
3)靜脈畸形多在出生時(shí)未能被發(fā)現(xiàn),也有的在幼兒期甚至成年出現(xiàn)癥狀后,始引起患者的注意。
4)靜脈畸形病損體積不大時(shí),一般無(wú)自覺(jué)癥狀。如繼續(xù)發(fā)展、長(zhǎng)大時(shí),可引起顏面、唇、舌等畸形及功能障礙。若發(fā)生繼發(fā)感染,則可引起疼痛、腫脹、表面皮膚或黏膜潰瘍,并有出血的危險(xiǎn)。
(2)微靜脈畸形:
1)即常見(jiàn)的葡萄酒色斑。多發(fā)于顏面部皮膚,常沿三叉神經(jīng)分布區(qū)分從小的斑點(diǎn)到數(shù)厘米,大的可以擴(kuò)展到一側(cè)面部或越過(guò)中線到對(duì)側(cè)。以手指壓迫病損,表面顏色退去;解除壓力后,血液又立即充滿病損區(qū),恢復(fù)原有大小和色澤。
2)所謂中線型微靜脈畸形主要是病損位于中線部位,項(xiàng)部最常見(jiàn),其次可發(fā)生在額間、眉間,以及上唇人中等部位。與葡萄酒色斑不同的是,它可以自行消退。
(3)動(dòng)靜脈畸形:
1)以前分類中稱蔓狀血管瘤或葡萄狀血管瘤。是一種迂回彎曲、極不規(guī)則而有搏動(dòng)性的血管畸形。主要是由血管壁顯著擴(kuò)張的動(dòng)脈與靜脈直接吻合而成,故亦有人稱為先天性動(dòng)靜脈畸形。
2)動(dòng)靜脈畸形多見(jiàn)于成年人,幼兒少見(jiàn)。常發(fā)生于顳淺動(dòng)脈所在的顳部或頭皮下組織中。病損高起呈念珠狀,表面溫度較正常皮膚為高。病人可能自己感覺(jué)到搏動(dòng);捫診有震顫感,聽(tīng)診有吹風(fēng)樣雜音。若將供血的動(dòng)脈全部壓閉,則病損區(qū)的搏動(dòng)和雜音消失。腫瘤可侵蝕基底的骨質(zhì),也可突入皮膚,使其變薄,甚至壞死出血。
3)動(dòng)靜脈畸形可與其他脈管畸形同時(shí)并存。
(4)淋巴管畸形:是淋巴管發(fā)育異常所形成。常見(jiàn)于兒童及青年。好發(fā)于舌、唇、頰及頸部。按其臨床特征及組織結(jié)構(gòu)可分為微囊性與大囊型兩類。
1)微囊性:包括以前分類中所稱為毛細(xì)管型及海綿型淋巴管瘤。由襯有內(nèi)皮細(xì)胞的淋巴管擴(kuò)張而成。淋巴管極度擴(kuò)張彎曲,構(gòu)成多房性囊腔,則頗似海綿狀。淋巴管內(nèi)充滿淋巴液。在皮膚或黏膜上呈現(xiàn)孤立的或多發(fā)性散在的小園形囊性結(jié)節(jié)狀或點(diǎn)狀病損,無(wú)色、柔軟,一般無(wú)壓縮性,病損邊界不清楚?谇火つさ牧馨凸芑斡袝r(shí)與微靜脈畸形同時(shí)存在,出現(xiàn)黃、紅色小皰狀突起,稱為淋巴血管瘤。發(fā)生在唇、下頜下及頰部者,有時(shí)可使患處顯著肥大畸形。發(fā)生于舌部者常呈巨舌癥,引起頜骨畸形、開(kāi)、反、牙移位、咬合紊亂等。舌黏膜表面粗糙,呈結(jié)節(jié)狀或葉脈狀,有黃色小皰突起。在長(zhǎng)期發(fā)生慢性炎癥的基礎(chǔ)上,舌體可以變硬。
2)大囊性:以前分類中稱為囊腫型或囊性水瘤。主要發(fā)生于頸部鎖骨上區(qū),亦可發(fā)生于下頜下區(qū)及上頸部。一般為多房性囊腔,彼此間隔,內(nèi)有透明、淡黃色水樣液體。病損大小不一,表面皮膚色澤正常,呈充盈狀態(tài),捫診柔軟,有波動(dòng)感。與深層血管瘤不同的是體位移動(dòng)試驗(yàn)陰性,但有時(shí)透光試驗(yàn)為陽(yáng)性。
(5)混合型脈管畸形:存在一種類型以上的脈管畸形時(shí)都可稱為混合型脈管畸形。如前述的微靜脈畸形與淋巴微囊型畸形并存;動(dòng)靜脈畸形伴發(fā)局限性微靜脈畸形;自然,靜脈畸形也可與淋巴管大囊型畸形同時(shí)存在。
3、診斷要點(diǎn):表淺血管瘤或脈管畸形的診斷并不困難,位置較深的血管瘤或脈管畸形應(yīng)行體位移動(dòng)試驗(yàn)和穿刺來(lái)確定。對(duì)動(dòng)靜脈畸形以及深層組織內(nèi)的靜脈畸形、大囊性淋巴管畸形等,為了確定其部位、大小、范圍及其吻合支的情況,可采用B超、動(dòng)脈造影、瘤腔造影或磁共振血管成像(MRA)來(lái)協(xié)助診斷,并為治療提供參考。
4、治療方案:脈管畸形的治療應(yīng)根據(jù)病損類型、位置及患者的年齡等因素來(lái)決定。目前的治療方法有外科切除、放射治療、激素治療、低溫治療、激光治療、硬化劑注射等。一般采用綜合療法。對(duì)嬰幼兒患者應(yīng)行觀察,如發(fā)展迅速時(shí),應(yīng)及時(shí)給予干預(yù)。
(四)神經(jīng)纖維瘤
1、發(fā)病特點(diǎn):頜面部神經(jīng)纖維瘤是由神經(jīng)鞘細(xì)胞及纖維母細(xì)胞兩種主要成分組成的良性腫瘤,分單發(fā)及多發(fā)兩種型式,多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤又稱神經(jīng)纖維病,本瘤可發(fā)生于周圍神經(jīng)的任何部位,口腔頜面部發(fā)病者常發(fā)于三叉神經(jīng)及面神經(jīng),通常位于面部、顳部、眼部、頸部、舌部及腭部等處。
2、臨床表現(xiàn):
(1)多見(jiàn)于青年人,生長(zhǎng)緩慢。
(2)邊界不清,質(zhì)地柔軟,常松弛下垂,不可壓縮。
(3)瘤體內(nèi)可捫及念珠狀或叢狀結(jié)節(jié)。
(4)皮膚可有咖啡色素斑。
(5)常致顏面部畸形或器官功能障礙,可伴有顱骨缺損。
(6)可有家族史。
3、診斷要點(diǎn):根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及局部檢查可診斷,必要時(shí)行X線檢查及活檢以協(xié)助確診。
4、治療方案:手術(shù)治療,病變小者力爭(zhēng)一次切除干凈,范圍大者分次切除或部分切除。
神經(jīng)纖維瘤由于邊界不清,瘤體血運(yùn)豐富,術(shù)中出血較多,故術(shù)前應(yīng)作好充分的備血及采用低溫麻醉,對(duì)于較小而局限的腫瘤應(yīng)盡早手術(shù),以免腫瘤增大后造成較嚴(yán)重的畸形及功能障礙并導(dǎo)致手術(shù)難以切盡,手術(shù)危險(xiǎn)性增加,并難以達(dá)到理想的手術(shù)整容效果。
(五)骨化性纖維瘤
1、發(fā)病特點(diǎn):骨化性纖維瘤為其中的真性腫瘤,良性,邊界清楚。組織學(xué)上,腫瘤由纖維組織和礦化的骨質(zhì)成分構(gòu)成。根據(jù)腫瘤中所含纖維成分和骨質(zhì)成分比例的多寡,可分別命名為骨化性纖維瘤及纖維骨瘤。
2、臨床表現(xiàn):常見(jiàn)于青年人,多為單發(fā)性,可發(fā)生于上、下頜骨,但以下頜較為多見(jiàn),女性多于男性。上頜骨多位于尖牙窩、顴弓及鼻竇處,下頜骨以前磨牙區(qū)下緣和下頜角處多見(jiàn)。青少年小梁狀骨化纖維瘤發(fā)病年齡。8.5-12歲)。腫瘤生長(zhǎng)緩慢,早期無(wú)自覺(jué)癥狀,隨著腫瘤增大,可由于頜骨膨隆引起牙移位、牙合關(guān)系紊亂、頜面部變形。
3、診斷要點(diǎn):大多數(shù)骨化纖維瘤根據(jù)病史、臨床表現(xiàn),X線表現(xiàn)結(jié)合組織病理學(xué)表現(xiàn)可以明確診斷。
4、治療方案:外科手術(shù)切除。局限性骨化性纖維瘤易于徹底切除,切除后不易復(fù)發(fā)。大而彌散的骨化纖維瘤,可作部分切除以改善面部畸形,術(shù)后嚴(yán)密觀察。下頜骨切除后,一般可立即作骨缺損修復(fù),或二期修復(fù)。上頜骨切除后可用修復(fù)體恢復(fù)其缺損和功能,或通過(guò)骨移植行上頜骨重建。