第一節(jié)　宮頸上皮內(nèi)瘤變

一、發(fā)病特點(diǎn)：1967年Richart提出子宮頸上皮內(nèi)瘤變的概念并很快得到國際公認(rèn)，將宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)作為宮頸癌前病變的統(tǒng)一名稱，它反映了子宮頸癌發(fā)生發(fā)展的連續(xù)過程。CIN的病理特點(diǎn)是局限于子宮頸鱗狀上皮層的瘤變，表現(xiàn)為細(xì)胞排列異常和核異常。隨著篩查技術(shù)的進(jìn)步和推廣，子宮頸癌的發(fā)病率和病死率已顯著下降，成為腫瘤防治的典范。子宮頸癌發(fā)病率和病死率的降低，相當(dāng)程度上得益于對子宮頸癌前病變—子宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）的識別和合理有效的早期干預(yù)。

二、臨床表現(xiàn)：臨床上，子宮頸上皮內(nèi)瘤變常無特殊癥狀。常表現(xiàn)為陰道分泌物增多、色黃或異味。偶為接觸性出血，常發(fā)生在性生活或婦科雙合診或三合診檢查后出血。婦科體檢時可見子宮頸表面無明顯病灶或僅見子宮頸局部紅斑、白色改變，或子宮頸糜爛等慢性宮頸炎的表現(xiàn)。

研究表明，子宮頸上皮內(nèi)瘤變的發(fā)生發(fā)展過程是一緩慢而可變的過程，其過程可達(dá)10數(shù)年之久，并可發(fā)生自然消退或逆轉(zhuǎn)。雖然只有少部分的CIN有可能進(jìn)展為宮頸癌，但目前我們沒有一個可靠的指標(biāo)來預(yù)測什么樣的病變能夠自然消退。

三、診斷要點(diǎn)：臨床上CIN常無特殊表現(xiàn)，其診斷主要依據(jù)病理學(xué)檢查�，F(xiàn)在，隨著檢查技術(shù)的進(jìn)步，一些輔助檢查手段有助于提高病理學(xué)檢查的準(zhǔn)確性和針對性。

1、肉眼檢查:肉眼檢查是指在宮頸表面涂化學(xué)溶液，在沒有放大的條件下，憑醫(yī)生肉眼直接觀察宮頸表面上皮對染色的反應(yīng)，以診斷宮頸病變。肉眼檢查是一個相對簡單，較少依賴操作設(shè)施的方法，但靈敏度和特異度均相對較低，大約分別在50％～70％和85％之間。檢出的病例大部分并非是早期病變。由于對操作人員易于培訓(xùn)、費(fèi)用低廉和快速可行，適于大人群篩查，在經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)仍具有推廣前景和實(shí)用價值。

2、液基細(xì)胞學(xué)檢查：改變了常規(guī)涂片的操作方法，標(biāo)本取出后立即洗入裝有特殊細(xì)胞保存液的容器中，幾乎保留了取材器上的所有細(xì)胞。因細(xì)胞是均勻分散于樣本中，與常規(guī)巴氏涂片方法比較，提高了樣本的收集率并使細(xì)胞單層均勻地分布在玻片上。在制片過程中，去除了血液、黏液及過多炎性細(xì)胞的干擾，避免了細(xì)胞過度重疊。玻片上的不正常細(xì)胞容易被觀察，并且使固定的細(xì)胞核結(jié)構(gòu)清晰、易于鑒別，識別高度病變的靈敏度和特異度分別為85％和90％左右。與巴氏細(xì)胞學(xué)涂片技術(shù)相比，使發(fā)現(xiàn)低度和高度病變的敏感度提高10％～15％。

3、HPV檢測:檢測方法很多，如細(xì)胞學(xué)、斑點(diǎn)印跡、原位雜交、PCR以及雜交捕獲法(Hybrid  Capture 2 HPV DNA TEST，HC2)、以及新一代cobas 4800 HPV test(它有三個結(jié)果：HPV16/18，以及其它12種高危類型的合并結(jié)果)；高危型HPV檢測和16/18型HPV檢測是兩種不同的方法。初篩時僅使用前者(檢測14中高危HPV中任何一種是否存在)，而后者(檢測HPV16或18是否存在)僅用于前者異常時決定后續(xù)處理。高危型HPV DNA現(xiàn)今以HC-2最佳，其檢測的敏感性為88％-100％，特別是陰性預(yù)測值高達(dá)99％。目前，高危HPV檢測不應(yīng)作為單獨(dú)的篩查項(xiàng)目，并不能取代細(xì)胞學(xué)檢查和婦科檢查等項(xiàng)目，因?yàn)镠PV感染常是一過性的，只有持續(xù)感染才會導(dǎo)致宮頸癌。

4、陰道鏡檢查:陰道鏡通過對被檢組織的放大觀察，可了解病變區(qū)域血管、上皮的形態(tài)和分布等細(xì)微情況。對細(xì)胞學(xué)可疑或陽性者行陰道鏡檢查，可進(jìn)一步確定病變的部位和大小范圍，通過陰道鏡對細(xì)微結(jié)構(gòu)的觀察，使活檢目標(biāo)更具準(zhǔn)確性，對其病變性質(zhì)進(jìn)行區(qū)分，提高活檢的陽性率。達(dá)到早期篩查早期診斷。陰道鏡觀察主要以病灶的邊界形態(tài)、顏色、血管結(jié)構(gòu)和碘反應(yīng)四個征象反映病灶的異常。

5、子宮頸活組織檢查:子宮頸活組織檢查是確診子宮頸上皮內(nèi)瘤變的最可靠方法。任何肉眼可見或陰道鏡下病灶均應(yīng)做單點(diǎn)或多點(diǎn)活檢。多點(diǎn)取材或在碘試驗(yàn)陽性區(qū)取材，可提高準(zhǔn)確性。

6、宮頸管搔刮術(shù):宮頸管搔刮術(shù)也是活組織檢查的方法之一。子宮頸上皮內(nèi)瘤變不僅發(fā)生在子宮頸陰道部表面，還可來源于宮頸管柱狀上皮或鱗狀上皮內(nèi)瘤變向?qū)m頸管蔓延，而陰道鏡只能觀察子宮頸表面的病變情況而不能了解子宮頸管的病變情況。因此，應(yīng)刮取子宮頸管內(nèi)組織作病理學(xué)檢查。

四、治療方案：治療方法的選擇主要取決于CIN的級別、病變范圍、患者年齡以及對生育的愿望等。隨著CIN和早期子宮頸癌的深入研究和認(rèn)識提高，治療前必須注意以下幾個問題：①治療前診斷必須明確，必須排除浸潤癌；②宮頸管刮術(shù)病理陰性或頸管病灶表淺；③治療時間最好在月經(jīng)干凈5-7d內(nèi)，并在陰道鏡和碘試驗(yàn)下進(jìn)行操作；④治療范圍須包括全部病灶、整個轉(zhuǎn)化區(qū)和頸管下段；⑤治療深度足夠；⑥治療后必須定期隨診，包括細(xì)胞學(xué)、陰道鏡和病理，有條件者可包括HPV-DNA檢測。保守治療的常用方法包括電烙、電凝、冷凍、激光及超聲聚焦；手術(shù)治療包括LEEP、宮頸錐切術(shù)及全子宮切除等。

1、CINI：陰道鏡檢查滿意、活檢確診的CIN I中，近達(dá)70%的病變可自然消退或維持不變，進(jìn)展為浸潤癌的機(jī)會極少，目前推薦此類病變可僅作隨訪觀察即可，無需積極干預(yù)治療。但對于細(xì)胞學(xué)結(jié)果為不典型腺上皮細(xì)胞（AGC），宮頸管刮的病理也為CINI甚至更高級病變，應(yīng)予以宮頸錐切術(shù)，明確診斷。

2、CINII、III ，CINII、III的病灶持續(xù)率和進(jìn)展率均顯著高于CINI。研究表明，未經(jīng)治療的CINII，大約43%可自然逆轉(zhuǎn)，35%持續(xù)存在，而22%將進(jìn)展為原位癌或浸潤癌；而未經(jīng)治療的CIN III，僅32%發(fā)生自然逆轉(zhuǎn)，56%持續(xù)存在，而進(jìn)展率高達(dá)14%。因此，大多數(shù)學(xué)者主張對組織活檢證實(shí)的CINII、III均應(yīng)進(jìn)行積極治療。治療方法的選擇：如陰道鏡檢查滿意，排除了浸潤癌，冷凍、激光汽化、電凝、超聲聚焦或LEEP、激光錐切和冷刀錐切等切除性手術(shù)均可采用；陰道鏡檢查不滿意者，應(yīng)行診斷性切除手術(shù)。屬復(fù)發(fā)者主張行LEEP、激光錐切或冷刀錐切手術(shù)。以往盛行的子宮切除術(shù)已經(jīng)不再作為首選治療方法。

3、診斷性切除手術(shù)后切緣或?qū)m頸管殘留CIN者，可于術(shù)后4-6月隨診時行陰道鏡檢查和宮頸管刮術(shù)，一旦殘留病灶診斷為CINII或III，大多主張?jiān)俅涡星谐�性手術(shù)。如再次手術(shù)困難或組織活檢證實(shí)復(fù)發(fā)/持續(xù)存在的病灶為CINII、III，也可考慮行子宮切除術(shù)。