第一節(jié)　頭頸部腫瘤影像診斷

一、鼻咽癌的影像學(xué)診斷

1、鼻咽癌的影像學(xué)檢查方法及選擇：傳統(tǒng)Ｘ線攝片  包括鼻咽側(cè)位、頦頂位、顱底位體層攝片等，因密度分辨率差，已基本為CT及MRI等影像學(xué)檢查所取代。CT及MRI

CT掃描可詳細(xì)顯示鼻咽及其周圍結(jié)構(gòu)的解剖，目前為鼻咽癌的基本檢查方法。MRI可多軸掃描，軟組織對比度好，能明確顯示腫瘤的范圍及侵犯深度，為鼻咽癌極有價(jià)值的檢查方法。觀察顱底及周圍結(jié)構(gòu)骨質(zhì)破壞情況，應(yīng)首選CT，觀察軟組織侵犯及腫瘤沿肌肉、神經(jīng)蔓延首選MRI。

2、鼻咽癌的影像學(xué)表現(xiàn)：約80％的鼻咽癌起自鼻咽側(cè)壁，早期為鼻咽壁增厚，咽隱窩變淺，中晚期有明顯腫物，可有咽隱窩消失、咽旁間隙變窄、顱底骨質(zhì)破壞、副鼻竇炎癥。另外，鼻咽癌常合并有單側(cè)或雙側(cè)淋巴結(jié)腫大。

3、鼻咽癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)：咽后淋巴結(jié)為鼻咽癌轉(zhuǎn)移的第一站，其它好發(fā)部位為頸深組及頸后三角區(qū)淋巴結(jié)，放療后可出現(xiàn)頦下、枕突等罕見部位淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，有時(shí)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)大小與原發(fā)腫瘤不成比例。

二、喉及下咽癌的影像學(xué)診斷

1、喉癌的影像學(xué)表現(xiàn)：主要表現(xiàn)有喉腔腫物，呈侵潤性或息肉樣生長，可使喉腔變形和阻塞氣道。會厭前脂肪間隙、喉旁間隙受侵，咽后間隙脂肪消失，喉軟骨受侵及喉旁結(jié)構(gòu)受侵。頸部淋巴結(jié)腫大。聲門下區(qū)癌很少見，在喉癌中僅占1％。常累及氣管。

2、下咽癌的影像學(xué)表現(xiàn)：梨狀窩、咽后壁及環(huán)后區(qū)軟組織腫物，常伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

三、頸部軟組織病變的影像學(xué)診斷

（一）頸部淋巴結(jié)的分區(qū)：近年來結(jié)合外科頸清掃術(shù)的實(shí)際操作以及頭頸部腫瘤的轉(zhuǎn)移規(guī)律，將頸淋巴結(jié)簡化為七分區(qū)，已為國際臨床界普遍接受及應(yīng)用。

I區(qū)：頦下及頜下淋巴結(jié)，位于頦下及頜下三角區(qū)內(nèi)，其邊界為舌骨、下頜骨體及二腹肌后腹。

II區(qū)：頸內(nèi)靜脈鏈上組，位于頸內(nèi)靜脈周圍，由顱底（二腹肌后腹）至面靜脈（舌骨）水平。

III區(qū)：頸內(nèi)靜脈鏈中組，舌骨至肩胛舌骨肌，相當(dāng)于環(huán)狀軟骨下緣水平。

Ⅳ區(qū)：頸內(nèi)靜脈鏈下組，肩胛舌骨�。ōh(huán)狀軟骨下緣）至鎖骨水平。

Ⅴ區(qū)：頸后三角區(qū)淋巴結(jié)，自顱底至環(huán)狀軟骨下緣，位于胸鎖乳突肌后緣的后方；自環(huán)狀軟骨弓下緣至鎖骨水平，位于胸鎖乳突肌后緣和前斜角肌后外緣連線的后方；斜方肌前緣的前方。

Ⅵ區(qū)：中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，包括喉前、氣管前和氣管旁淋巴結(jié)。上緣為舌骨，下緣為胸骨上切跡，兩側(cè)外緣為頸動脈間隙。

VII區(qū)：上縱隔淋巴結(jié)。

其  他：包括咽后組、頰組、腮腺內(nèi)、耳前、耳后、枕下組淋巴結(jié)，不包括在上述七分區(qū)內(nèi)。

（二）淋巴結(jié)病變診斷及鑒別診斷：淋巴結(jié)病變主要包括：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、淋巴瘤、淋巴結(jié)結(jié)核、淋巴結(jié)炎。頸動脈間隙為各種淋巴結(jié)病變的好發(fā)部位，淋巴結(jié)多位于頸動靜脈

的前、后、外側(cè)，淋巴結(jié)較大時(shí)血管向內(nèi)側(cè)移位。鑒別診斷分述如下：

1、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)病灶：淋巴結(jié)最大橫徑≥８mm為診斷轉(zhuǎn)移的大小指標(biāo)，如近期無頸部手術(shù)感染及放療病史，淋巴結(jié)邊緣強(qiáng)化、內(nèi)部呈低密度壞死為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最有特征性的密度變化。

2、淋 巴 瘤：多密度均勻，呈中等度強(qiáng)化，亦可有內(nèi)部低密度壞死征象。

3、淋巴結(jié)結(jié)核：青年女性多見，可有結(jié)核中毒癥狀，淋巴結(jié)相互融合，內(nèi)有多個(gè)分隔及多個(gè)低密度壞死區(qū)為其影像特點(diǎn)。

4、神經(jīng)源腫瘤包括：神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤、頸動脈體瘤、頸靜脈球瘤。

（1）神經(jīng)鞘瘤和神經(jīng)纖維瘤：位于頸動脈間隙時(shí)腫瘤處于頸動、靜脈的內(nèi)、后方，多使頸動、靜脈向外或向前移位，莖突前移，咽旁間隙內(nèi)的脂肪向前及內(nèi)側(cè)受壓并變窄。迷走神經(jīng)腫瘤則可以使頸動、靜脈分離。頸叢及臂叢神經(jīng)腫瘤可以壓迫推移鄰近的肌肉，主要使前斜角肌前移，也可經(jīng)椎間孔延伸至椎管內(nèi)，使椎間孔擴(kuò)大。惡性神經(jīng)源腫瘤可以浸潤?quán)徑�肌肉及破壞鄰近骨骼�?/p>

神經(jīng)源腫瘤為少血供腫瘤，其密度與肌肉相仿，神經(jīng)鞘瘤強(qiáng)化后可以是低密度區(qū)包繞中央團(tuán)狀或島狀的高密度區(qū)，也可以是高密度區(qū)包繞裂隙狀的低密度區(qū)或是高低密度區(qū)混雜存在。神經(jīng)纖維瘤大多為實(shí)性，但也可見中央單發(fā)或多發(fā)囊性改變，神經(jīng)纖維瘤可以侵犯同一區(qū)域內(nèi)多條神經(jīng)，表現(xiàn)為囊狀或多個(gè)團(tuán)狀腫物。

（2）副神經(jīng)節(jié)瘤：頸動脈體瘤位于舌骨水平，腫瘤使頸動、靜脈向外側(cè)移位，也可以突向咽旁間隙。腫瘤血供豐富，CT增強(qiáng)掃描時(shí)強(qiáng)化明顯, 密度與鄰近的血管相仿，小的腫瘤密度均勻，大的腫瘤中可見有小的低密度區(qū)。瘤周可見有小的供血動脈及引流靜脈。

（3）頸靜脈球瘤：可使頸靜脈孔擴(kuò)大，呈浸潤性骨破壞。

（4）迷走神經(jīng)球瘤：起源自迷走神經(jīng)的顱外部分，多見于咽旁間隙內(nèi)。

四、腮腺間隙腫瘤的影像學(xué)診斷

（一）腮腺的影像學(xué)檢查方法及選擇：隨著現(xiàn)代影像醫(yī)學(xué)的發(fā)展，傳統(tǒng)的X線檢查方法在腮腺腫瘤檢查中已經(jīng)很少使用。目前主要采用CT、MRI和超聲做為主要檢查手段。CT能顯示腫瘤的部位、形態(tài)、大小、密度變化及與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，提供有關(guān)顱底骨質(zhì)破壞、頸動脈間隙及咽旁間隙有無受侵等信息。MRI軟組織分辨率高，能顯示面神經(jīng)及鄰近間隙內(nèi)的脂肪，直接多斷面成像對判斷腫瘤在腮腺內(nèi)或腮腺外及腫瘤的深、淺葉定位，均能提供極有價(jià)值的信息。高頻超聲有助于鑒別腮腺內(nèi)病變的囊、實(shí)性，也有助于導(dǎo)引穿刺活檢。

（二）腮腺病變的影像學(xué)表現(xiàn)：腮腺腫瘤的病理學(xué)分類復(fù)雜，一般將腮腺腫瘤分為腺瘤、癌、非上皮性腫瘤、惡性淋巴瘤、繼發(fā)性腫瘤、未分類的腫瘤及瘤樣病變七大類。腮腺的上皮性腫瘤包括腺瘤和癌，腺瘤主要有多形性腺瘤或良性混合瘤、Warthin瘤或腺淋巴瘤、單形性腺瘤、肌上皮瘤等，癌則包括粘液表皮樣癌、腺泡細(xì)胞癌、腺樣囊性癌、肌上皮癌、涎腺導(dǎo)管癌、腺癌、鱗狀細(xì)胞癌等。腮腺深葉與咽旁間隙緊鄰，有時(shí)準(zhǔn)確區(qū)分腫瘤來源于腮腺深葉或咽旁間隙非常困難，但腫瘤的來源決定外科手術(shù)方案的選擇，因此，腮腺深葉與咽旁間隙腫瘤的鑒別有明顯臨床價(jià)值。咽旁脂肪間隙的移位為其鑒別的重要依據(jù)，腮腺深葉腫瘤一般推壓咽旁脂肪間隙向內(nèi)側(cè)移位，而咽旁間隙腫瘤常使咽旁脂肪間隙向外側(cè)移位；另一重要鑒別點(diǎn)為腫瘤與莖突下頜骨間隙的關(guān)系，腮腺深葉腫瘤使莖突與下頜骨之間的間隙增寬，而咽旁間隙腫瘤常向前推壓莖突使下頜骨間隙變窄。

1、多形性腺瘤：約占所有腮腺良性腫瘤的80%，腫瘤一般在2～4cm 之間，增強(qiáng)CT示腫物輕度或中等度強(qiáng)化，一般與頸后三角區(qū)的肌肉或胸鎖乳突肌的密度相似或略高，CT值差異在30Hu之內(nèi)，內(nèi)部密度多不均勻，�？梢姸鄠�(gè)大小不等的低密度灶。

2、Warthin瘤：多生長在腮腺淺葉的后部(尾葉)，大多數(shù)CT表現(xiàn)為邊緣規(guī)則的圓形或橢圓形腫物，常有囊性變，囊壁薄而光滑，囊腔內(nèi)可有結(jié)節(jié)，增強(qiáng)后多呈中等度強(qiáng)化。Warthin瘤容易多灶起源，當(dāng)一側(cè)或雙側(cè)腮腺內(nèi)出現(xiàn)多個(gè)結(jié)節(jié)，邊緣規(guī)則，結(jié)節(jié)呈輕至中等度強(qiáng)化時(shí)，Warthin瘤為最可能的診斷。

3、腮腺惡性腫瘤中粘液表皮樣癌：最常見，粘液表皮樣癌的惡性程度差別很大，主要根椐其組織學(xué)成分而定。組織學(xué)上將粘液表皮樣癌分為低級、中級、高級，級別越高腫瘤的預(yù)后越差。低分級的粘液表皮樣癌大多生長緩慢，為無痛性腫塊，CT表現(xiàn)似多形性腺瘤，為邊緣較規(guī)則腫物；高分級的粘液表皮樣癌呈惡性腫瘤影像學(xué)表現(xiàn)，CT表現(xiàn)為邊緣不規(guī)則腫物，有時(shí)腫物無具體邊界，明顯向周圍侵潤性生長，常侵犯周圍結(jié)構(gòu)。腮腺惡性腫瘤血供豐富，增強(qiáng)后常有明顯強(qiáng)化，一般明顯高于頸后三角區(qū)的肌肉或胸鎖乳突肌的密度。

五、甲狀腺病變的影像學(xué)診斷

（一）甲狀腺病變的檢查方法及選擇：超聲、高頻超聲成像可良好地顯示甲狀腺內(nèi)部結(jié)構(gòu)，鑒別囊實(shí)性，超聲導(dǎo)引下穿刺活檢有助于獲得組織學(xué)診斷。目前為甲狀腺腫物的首選影像檢查方法。CT增強(qiáng)掃描  顯示解剖關(guān)系清晰，對觀察甲狀腺大腫物有無侵犯周圍結(jié)構(gòu)有重要意義，也可以顯示腫物內(nèi)部的鈣化、出血、壞死、囊性變和頸部淋巴結(jié)的改變。但對于顯示小的甲狀腺病變不如超聲。MRI  對于禁忌注射碘對比劑的患者、甲狀腺癌術(shù)后隨診鑒別纖維化和復(fù)發(fā)可采用MRI。但顯示鈣化不如CT。此外，核素顯像和正電子發(fā)射體層成像（PET）對診斷及鑒別診斷亦有幫助。

（二）甲狀腺癌的分類：甲狀腺癌分為濾泡源性癌和C細(xì)胞源性癌。前者來自濾泡上皮細(xì)胞，包括分化型癌（乳頭狀癌、濾泡癌）和未分化癌；后者為甲狀腺髓樣癌。

（三）甲狀腺病變的影像表現(xiàn)

1、甲狀腺良性病變：

（1）甲狀腺炎：包括化膿性甲狀腺炎、橋本氏甲狀腺炎、慢性甲狀腺炎及亞急性甲狀腺炎等。橋本氏甲狀腺炎又稱慢性淋巴細(xì)胞甲狀腺炎，是一種自身免疫性疾患，鏡下見間質(zhì)內(nèi)廣泛的淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤，是最常見的甲狀腺炎。CT掃描呈低密度，均勻或不均勻，有時(shí)呈小片狀密度不均，增強(qiáng)掃描時(shí)更為明顯。雙側(cè)腺體的密度改變相仿，無明確的低密度結(jié)節(jié)。

（2）單純性甲狀腺腫：單純性甲狀腺腫分為彌漫性或結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。CT掃描為單側(cè)或雙側(cè)甲狀腺腫大，內(nèi)部密度不均，可有多個(gè)邊界不清的低密度結(jié)節(jié)，可有囊變或鈣化。甲狀腺腫物較大時(shí)可在頸部表面突起，或向下延伸至縱隔，壓迫氣管使之變窄或移位，即使腫物較大，與鄰近的器官結(jié)構(gòu)仍有脂肪間隙相隔。

（3）甲狀腺瘤：腫瘤局部強(qiáng)化，但不如正常甲狀腺顯著。密度可均勻或不均勻腫瘤邊緣清楚，常可見完整的低密度包膜。少數(shù)可見邊緣鈣化。

2、甲狀腺癌：

（1）乳頭狀癌：在甲狀腺癌中占60%～70%，為青年最常見的甲狀腺惡性腫物。患者無碘缺乏病史。有1/4的青年患者在初診時(shí)已有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。即使臨床觸診頸淋巴結(jié)陰性者，術(shù)后病理檢查也約有50%有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。CT或MRI見腫瘤囊性變及囊壁明顯強(qiáng)化的乳頭狀結(jié)節(jié)，并有沙粒狀鈣化，是乳頭狀癌的特點(diǎn)。

（2）濾 泡 癌：常見于長期缺碘的患者，也可有散發(fā)病例。影像表現(xiàn)為大的邊緣模糊的腫物，密度不均，強(qiáng)化較明顯，�？梢娗址膏徑�器官結(jié)構(gòu)。

3、甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點(diǎn)：轉(zhuǎn)移部位為頸靜脈鏈周圍淋巴結(jié)，其中又以頸下深組（包括鎖骨上窩）最多，頸上中深組次之，其它依次為氣管食管溝，甲狀腺周圍，頸后三角區(qū)、上縱隔。與上呼吸消化道鱗癌相比較，甲狀腺癌頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)相對較小，尤其以氣管食管溝區(qū)更為突出。甲狀腺癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)邊緣大多規(guī)則，無明顯外侵征象，尤以甲狀腺乳頭狀癌更為顯著，甲狀腺癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)血供豐富，且有甲狀腺組織的吸碘特性，可明顯強(qiáng)化，略低于或與正常甲狀腺密度一致。

濾泡癌、髓樣癌、透明細(xì)胞癌原發(fā)或復(fù)發(fā)的甲狀腺腫瘤多較大，腫物邊緣不規(guī)則，常呈浸潤性生長，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化，內(nèi)部密度不均勻，有散在不規(guī)則低密度灶，且其轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)密度大多與原發(fā)或復(fù)發(fā)甲狀腺腫瘤一致。