第六節(jié)　胃癌影像診斷

一、胃癌影像學(xué)檢查方法：隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的迅速發(fā)展，有關(guān)胃腸道疾病的檢查方法越來(lái)越多，包括X線(xiàn)鋇餐造影檢查、超聲檢查（包括體表和腔內(nèi)）、CT和MRI等。目前，X線(xiàn)鋇餐造影檢查是胃腫瘤的首選檢查方法。特別是胃氣鋇雙重對(duì)比造影在胃腸道疾病檢查中已得到廣泛應(yīng)用，將胃氣鋇雙重對(duì)比造影與胃鏡配合檢查大大提高了對(duì)早期胃癌的檢出率和診斷準(zhǔn)確率。X線(xiàn)鋇餐造影檢查對(duì)觀察胃腔內(nèi)病變部位、大小、形態(tài)及定性等方面效果較好，而對(duì)于腫瘤在胃壁內(nèi)、腔外生長(zhǎng)情況以及腫瘤與周?chē)�臟器的關(guān)系，或有無(wú)局部、遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移則需超聲、CT和MRI等檢查手段。

（一）X線(xiàn)鋇餐造影：包括雙對(duì)比法，粘膜法，充盈法 ，壓迫法 。雙對(duì)比法能夠清晰地顯示細(xì)微的粘膜結(jié)構(gòu)，有利于檢出胃內(nèi)微小的隆起或凹陷性病變。

（二）超聲檢查：對(duì)于胃癌患者行超聲檢查的主要目的在于判斷腫瘤侵犯深度，有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。當(dāng)胃內(nèi)用水適度充盈的情況下，通�？蓪⒄�常胃壁顯示為五層高-低回聲相間的帶狀結(jié)構(gòu)。體表超聲和內(nèi)窺鏡超聲在臨床分期中各有優(yōu)劣。

1、體表超聲：因受分辨力的影響，體表超聲對(duì)早期胃癌的診斷不準(zhǔn)確，同時(shí)在檢出胃底和胃大彎病變方面也存在較大困難。但方便易行，對(duì)發(fā)現(xiàn)有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有很大價(jià)值。

2、內(nèi)窺鏡超聲檢查：分辨力高，內(nèi)窺鏡超聲對(duì)于腫瘤侵犯深度的判斷較為準(zhǔn)確，診斷早期胃癌的準(zhǔn)確率可達(dá)90%以上。由于其換能器透力較低，在發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移方面遠(yuǎn)不及體表超聲。另外，其檢查操作較復(fù)雜，患者不適感明顯以及設(shè)備較貴等原因，使其在臨床上尚未廣泛應(yīng)用。

（三）CT檢查：隨著CT機(jī)器性能的改善、技術(shù)的提高，包括口服對(duì)比劑，加上增強(qiáng)掃描，能獲得較好的胃壁圖像，提高了病變的檢出率，對(duì)胃癌分期的準(zhǔn)確性亦有較大提高。特別是螺旋CT的出現(xiàn)，它具有掃描速度快，無(wú)呼吸運(yùn)動(dòng)偽影，采用容積掃描和采樣，同時(shí)還具有多項(xiàng)圖像后處理功能，更有利于檢出微小病變，并對(duì)判斷腫瘤與鄰近臟器的關(guān)系提供更多信息。螺旋CT的二維（2D）多平面重建技術(shù)對(duì)胃癌的分期有價(jià)值，而三維（3D）多平面重建技術(shù)和仿真內(nèi)窺鏡技術(shù)能夠提供胃腔內(nèi)腫塊的大體圖像，因此有助于CT對(duì)腫瘤的大體分型。然而3D圖像和仿真內(nèi)窺鏡技術(shù)也有其局限性：

（1）重建圖像較費(fèi)時(shí)。

（2） 不能顯示腫瘤外侵及轉(zhuǎn)移情況。

（3） 同樣不易檢出平坦型病變。

（4） 不同于真正的胃鏡，無(wú)法獲得組織學(xué)診斷。因此，在使用螺旋CT對(duì)胃癌進(jìn)行檢查時(shí)，仍要以其橫斷掃描圖像為主，配合其它重建技術(shù)。

（四）MRI檢查：既往由于MR儀器掃描速度慢，胃的蠕動(dòng)、呼吸偽影和胃擴(kuò)張度不一等原因而嚴(yán)重影響了MRI的圖像質(zhì)量，認(rèn)為MRI不如CT。然而隨著MR儀器快速掃描技術(shù)的應(yīng)用，MRI用于胃癌的診斷研究也得到進(jìn)一步發(fā)展。有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道MRI判斷胃癌漿膜外侵犯的敏感性為88%－93%，這一結(jié)果可以與CT相比。水作為MRI檢查的口服造影劑被普遍接受。

二、胃癌影像學(xué)表現(xiàn)

（一）早期胃癌的X線(xiàn)鋇餐造影表現(xiàn)：早期胃癌系指腫瘤局限于粘膜層或粘膜下層，而不管其范圍大小及有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。胃低張雙重對(duì)比造影結(jié)合胃鏡檢查是發(fā)現(xiàn)和診斷早期胃癌的主要手段。早期胃癌的X線(xiàn)表現(xiàn)與其病理形態(tài)相對(duì)應(yīng)。

1、I型（隆起型）：表現(xiàn)為息肉狀、圓形或橢圓形充盈缺損，如腫瘤伴有糜爛或潰瘍，則可見(jiàn)淺龕影，局部胃壁多數(shù)柔軟。

2、II型（表淺型）：

（1) IIa型（表淺隆起型）：多表現(xiàn)為花壇狀，平盤(pán)狀或表面平坦的息肉狀隆起，采用壓迫法能較好地顯示病變形態(tài)。

（2) IIb（平坦型）：造影診斷比較困難。主要表現(xiàn)為胃小區(qū)粗大、紊亂及不規(guī)則。

（3) IIc型（表淺凹陷型）：該型在早期胃癌中最多見(jiàn)。胃雙重對(duì)比造影表現(xiàn)為斑片狀密度增高影，淺淡的存鋇區(qū)或周?chē)�白邊、中間透亮的環(huán)形影；充盈壓迫像可表現(xiàn)為較致密鋇斑，呈圓形、橢圓形、條形或不規(guī)則形。

3、III型（凹陷型）：X線(xiàn)表現(xiàn)有時(shí)類(lèi)似進(jìn)展期胃癌的潰瘍型，有時(shí)也類(lèi)似于良性潰瘍�？筛鶕�(jù)以下四個(gè)方面進(jìn)行分析：

（1) 病變處胃壁邊緣變形。

（2) 粘膜皺襞尖端的改變。

（3) 凹陷病灶的形態(tài)。

（4) 粘膜形態(tài)異常。要觀察到此征像，就要十分注意與周?chē)�正常粘膜進(jìn)行對(duì)比，局限性胃小區(qū)結(jié)構(gòu)不清、破壞，其中散在大小不等的鋇斑是診斷早期胃癌的關(guān)鍵。

（二）中、晚期胃癌的X線(xiàn)鋇餐造影表現(xiàn)：進(jìn)展期胃癌又稱(chēng)中、晚期癌，其X線(xiàn)征像一般較典型，與大體病理分型關(guān)系密切，一般分為以下四種類(lèi)型：

1、腫 塊 型(Borrmann I型)：以充盈缺損為主，邊緣不規(guī)則；腫塊表面可有小龕影，腫塊多數(shù)向腔內(nèi)突出，也可向腔外生長(zhǎng)。

2、潰 瘍 型(Borrmann II型、BorrmannIII型)：X線(xiàn)表現(xiàn)為大小不等的不規(guī)則龕影，主要位于胃腔內(nèi)，病變區(qū)粘膜破壞，周?chē)�有不�?guī)則環(huán)堤，常伴有指壓痕和裂隙征等。Borrmann III型較Borrmann II型的龕影大而深，且病變與正常胃界線(xiàn)常常不清楚。

3、浸 潤(rùn) 型(Borrmann IV型)：X線(xiàn)表現(xiàn)可分為局限浸潤(rùn)型和彌漫浸潤(rùn)型。鋇餐造影檢查顯示為局限性或彌漫性胃壁僵硬，胃腔縮窄變形，擴(kuò)張受限，病變境界不清，胃粘膜似水洗樣，彌漫浸潤(rùn)型可呈典型的皮革樣胃。

4、混 合 型：X線(xiàn)表現(xiàn)有上述兩種以上類(lèi)型同時(shí)存在，并難以說(shuō)明是以哪一種征像為主。

（三） 超聲檢查：超聲可將正常胃壁顯示為由內(nèi)向外的五層高-低回聲相間的帶狀結(jié)構(gòu)，它們是高回聲的粘膜淺層，低回聲的粘膜肌板，高回聲的粘膜下層，低回聲的固有肌層和高回聲的漿膜面。早期胃癌表現(xiàn)為不規(guī)則低回聲病變，使粘膜層或粘膜下層（前三層）增厚，中斷或缺損。進(jìn)展期胃癌主要表現(xiàn)為胃壁增厚或不規(guī)則腫塊，呈低回聲，低回聲病變與正常胃壁分界清楚或不清楚，腫物如伴潰瘍則于潰瘍處可見(jiàn)氣體聲影或充填的液體回聲，腫瘤向胃腔內(nèi)突出或向腔外生長(zhǎng)，胃壁蠕動(dòng)減弱或消失。經(jīng)腹超聲可多方位掃查，對(duì)判斷胃癌有無(wú)侵犯周?chē)�其他臟器如胰、肝和周?chē)�重要血管有很大幫助。同時(shí)高分辨力超聲對(duì)腹腔、腹膜后腫大淋巴結(jié)和肝轉(zhuǎn)移等檢出、診斷的準(zhǔn)確性較高。特別是術(shù)中超聲對(duì)檢出肝內(nèi)微小轉(zhuǎn)移灶的優(yōu)勢(shì)已被廣泛接受和應(yīng)用，明顯提高了臨床分期的準(zhǔn)確性。

（四） CT檢查表現(xiàn)：

1、早期胃癌CT掃描：主要表現(xiàn)為胃壁局限性增厚，表面可不光滑，增強(qiáng)掃描可有強(qiáng)化。

2、進(jìn)展期胃癌：主要表現(xiàn)為胃壁局限性或彌漫性增厚，可見(jiàn)向腔內(nèi)或腔外突出的腫塊，也可伴有潰瘍，增強(qiáng)掃描有不同程度強(qiáng)化。

3、腫瘤向周?chē)�直接侵犯�?/strong>當(dāng)腫瘤侵透漿膜層時(shí)表現(xiàn)為漿膜面不光整，周?chē)�脂肪間隙內(nèi)有點(diǎn)、條狀影；當(dāng)病變與鄰近臟器間脂肪層消失，提示有臟器受侵的可能；當(dāng)強(qiáng)化的腫瘤明顯伸入鄰近臟器則為診斷受侵的可靠依據(jù)。反之，當(dāng)病變與鄰近臟器間脂肪間隙清晰存在則為臟器無(wú)侵犯的可靠表現(xiàn)。螺旋CT由于采用容積掃描技術(shù)，并能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)腫瘤的多時(shí)期掃描及其多項(xiàng)圖像重建功能有利于提高腫瘤T分期的準(zhǔn)確率。但無(wú)論怎樣，螺旋CT對(duì)判斷腫瘤的浸潤(rùn)深度仍存在高估或低估問(wèn)題。在胃的鄰近器官中，大網(wǎng)膜受累最常見(jiàn)，其次是胰腺、肝臟、結(jié)腸等。

4、局部和遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是胃癌擴(kuò)散的主要方式。CT檢出淋巴結(jié)除與CT機(jī)的性能和檢查方法有關(guān)外，還有賴(lài)于淋巴結(jié)的大小和部位。CT對(duì)腹膜后淋巴結(jié)顯示可靠。螺旋CT增強(qiáng)掃描，大大提高了血管與淋巴結(jié)的對(duì)比，更有利于胃周淋巴結(jié)的檢出，如胃左動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。目前，CT仍以淋巴結(jié)大小作為判斷淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)。多數(shù)學(xué)者以淋巴結(jié)直徑≥8mm為診斷轉(zhuǎn)移標(biāo)準(zhǔn)。

5、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：肝臟是胃癌最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移臟器。胃癌也可以種植的方式轉(zhuǎn)移到網(wǎng)膜、腸系膜和盆腔，表現(xiàn)為網(wǎng)膜、系膜的增厚、腹水或盆腔結(jié)節(jié)、腫塊。胃癌的MRI表現(xiàn)與采用的掃描序列有關(guān)。一般來(lái)說(shuō)，胃癌在T1加權(quán)像和T2加權(quán)像呈低或中等信號(hào)。與CT同樣，影響MRI對(duì)病變檢出的主要因素是病變大小、部位、腫瘤浸潤(rùn)程度和胃壁增強(qiáng)形式。在胃癌分期方面，MRI在鑒別早期癌（pT1）與早期浸潤(rùn)癌（pT2）上仍有困難。在胃壁周?chē)�，由于化學(xué)位移偽影而形成一條低信號(hào)帶，因此當(dāng)這條低信號(hào)帶不連續(xù)或腫瘤侵透該帶則說(shuō)明腫瘤已侵透漿。