第九節(jié)　膽道、胰腺疾病影像學(xué)診斷

一、膽道系統(tǒng)影像學(xué)診斷

（一）膽道系統(tǒng)檢查方法：有CT、MR及超聲等，每種檢查方法都有各自的優(yōu)缺點(diǎn)。首選應(yīng)是直接提示，價(jià)格經(jīng)濟(jì)，簡(jiǎn)單，無(wú)損傷的檢查方法為宜。梗阻性黃疸臨床上常見(jiàn)為高位膽道梗阻和低位膽道梗阻。

（二）影像學(xué)表現(xiàn)：由于梗阻的部位不同而出現(xiàn)不同的影像學(xué)表現(xiàn)，如高位梗阻的膽管癌影像學(xué)上會(huì)顯示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽囊與膽總管正常；低位膽管梗阻如胰頭癌、壺腹周?chē)�癌、膽總管結(jié)石等影像學(xué)上會(huì)顯示膽囊增大，膽總管擴(kuò)張，胰管擴(kuò)張等，膽囊頸部或膽囊管的病變會(huì)引起膽囊增大。膽囊腫瘤早期多無(wú)明顯臨床癥狀，在膽囊癌的病人中

常見(jiàn)有：

1、右上腹不適或疼痛，多數(shù)有膽結(jié)石。

2、彩超顯示膽囊壁全部或局限性增厚。

3、膽囊腔內(nèi)有實(shí)性結(jié)節(jié)，并有動(dòng)脈血流。

4、CT顯示膽囊壁增厚。

二、胰腺癌影像診斷

（一）影像學(xué)檢查方法：胰腺癌的影像學(xué)檢查方法很多，對(duì)各種影像診斷技術(shù)應(yīng)用價(jià)值的了解是提高胰腺癌早期診斷和預(yù)后的前提。

1、超  聲：是胰腺癌診斷的首選方法，尤其是經(jīng)腹超聲�？稍缙陲@示胰腺內(nèi)腫物及其伴發(fā)的胰、膽管擴(kuò)張，膽囊擴(kuò)大。內(nèi)窺鏡超聲（EUS）可利用胰腺和胃腸道的解剖關(guān)系，近距離觀察胰腺，清晰顯示胰腺內(nèi)微小腫物，并清晰顯示腫瘤與周?chē)�組織的關(guān)系。

2、CT掃描：迄今為止，CT仍然是胰腺疾病最重要、最可靠和最佳的檢查方法。當(dāng)超聲疑為胰腺疾病時(shí)，應(yīng)行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT掃描。文獻(xiàn)報(bào)告，超聲結(jié)合CT掃描通�？梢悦鞔_診斷95%的胰腺癌，一般不需再行其它影像學(xué)檢查。

3、磁共振成像（MRI）及磁共振胰膽管造影（MRCP）：近年來(lái)，隨著MR掃描技術(shù)的改進(jìn)，大大改善了MR的圖像質(zhì)量，提高了MRI診斷的準(zhǔn)確性。在顯示腫瘤、判斷血管受侵、準(zhǔn)確的臨床分期等方面均成為最有希望的檢查方法之一。

4、內(nèi)窺鏡逆行性胰膽管造影（ERCP）：理論上說(shuō)，ERCP應(yīng)是最為有效、最早發(fā)現(xiàn)胰膽管病變的檢查方法。但由于ERCP為創(chuàng)傷性檢查，因此只在超聲和CT不能確診，臨床可疑胰腺癌時(shí)行ERCP檢查。利用ERCP獲得細(xì)胞學(xué)的診斷，同時(shí)可行內(nèi)鏡下治療。

5、經(jīng)皮經(jīng)肝順行性膽道造影（PTC）：隨著超聲、CT等檢查技術(shù)的發(fā)展，診斷性PTC已失去其臨床應(yīng)用價(jià)值。對(duì)梗阻性黃疸的病人術(shù)前行PTC，有助于術(shù)后肝功能的恢復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥和死亡率。

6、血管造影：血管造影為創(chuàng)傷性檢查，因此，在目前胰腺癌檢查方法眾多的情況下，血管造影不作為常規(guī)的診斷方法應(yīng)用。

7、上消化道造影：在橫斷面解剖影像學(xué)檢查方法問(wèn)世之前，上消化道造影是胰腺疾病唯一的影像學(xué)檢查方法。上消化道造影顯示的均為胰腺癌晚期的間接征象，無(wú)特異性。因此，目前，上消化道造影已不作為胰腺癌常規(guī)檢查方法應(yīng)用。

(二)影像學(xué)表現(xiàn)：

1、胰腺外形變化：大多數(shù)病人可見(jiàn)胰腺外形的增大或/和局部膨隆。

2、胰腺內(nèi)腫塊：胰腺癌時(shí)大多數(shù)病人可見(jiàn)胰腺內(nèi)腫塊。

3、伴發(fā)胰、膽管擴(kuò)張：胰腺癌在發(fā)病的全過(guò)程中，約60-90%的病例可伴發(fā)梗阻性黃疸。此時(shí)影像學(xué)檢查的目的為確定是否為梗阻性黃疸，以及梗阻水平和梗阻原因的判斷。胰頭癌引起低位梗阻性黃疸，表現(xiàn)為肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，膽囊擴(kuò)大，擴(kuò)張的膽總管在胰頭水平突然中斷、消失，此時(shí)若同時(shí)見(jiàn)到胰頭內(nèi)腫物，胰頭癌的可能性最大。而壺腹癌引起的低位梗阻性黃疸，擴(kuò)張的膽總管在胰頭水平仍可見(jiàn)到，胰頭內(nèi)不見(jiàn)腫物�？偰懝芙Y(jié)石引起的低位梗阻性黃疸常于擴(kuò)張的膽總管內(nèi)見(jiàn)到高密度的結(jié)石影。肝癌、膽囊癌常伴發(fā)高位梗阻性黃疸，膽囊不擴(kuò)大，并于肝內(nèi)、膽囊內(nèi)見(jiàn)到相應(yīng)的腫瘤病變。

4、周?chē)�臟器受侵、淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：血管及鄰近臟器受侵是胰腺癌常見(jiàn)的間接征象。同時(shí)還可見(jiàn)到淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和肝轉(zhuǎn)移等。