第一節(jié)　腎癌

一、發(fā)病特點：腎細胞癌（簡稱腎癌）是泌尿系統(tǒng)中惡性度較高的腫瘤，也是最常見的腫瘤之一，是起源于腎實質(zhì)泌尿小管上皮系統(tǒng)的惡性腫瘤，又稱腎腺癌，占腎惡性腫瘤的80%～90%。據(jù)調(diào)查，腎癌在我國泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤中占第二位，僅次于膀胱腫瘤，占成人惡性腫瘤的2%～3% 、小兒惡性腫瘤的20%左右。男女發(fā)病率有明顯差異，據(jù)統(tǒng)計，男女之比為2：1。腎癌的發(fā)病率隨年齡增大而升高，有資料顯示，腎癌的高發(fā)年齡在40～55歲。此外，腎癌發(fā)病率有明顯的國際差異，歐美國家明顯高于亞洲國家，日本印度等國的發(fā)病率較低。城市發(fā)病率高于農(nóng)村。

二、臨床表現(xiàn)：

1、腎癌三聯(lián)征：腎癌的表現(xiàn)可以多種多樣，腎癌典型的“三聯(lián)征”表現(xiàn)為血尿、腰痛和腫塊。當腎癌侵犯至腎盂則有血尿；疼痛主要因腎癌腫塊增大，充脹腎包膜引起，常為鈍痛，腎癌侵犯周圍臟器和腰肌所造成的疼痛相對較重并呈持續(xù)性，如血塊堵塞輸尿管，則為絞痛。一般腫塊表面光滑、質(zhì)硬。無壓痛，如可觸及，腎癌已達相當大體積。多數(shù)病人只有其中的1～2個病癥，三癥俱全者少見，占10%左右。

2、全身癥狀：約有1/3患者伴有全身癥狀（即腎癌的腎外表現(xiàn)），如發(fā)熱、高血壓、血沉快、貧血、肝功能異常、免疫系統(tǒng)改變、激素水平改變、尿多胺升高、血癌胚抗原升高、精索靜脈曲張等，這些全身癥狀不僅可作為發(fā)現(xiàn)腎癌的線索，也是影響預后的重要因素。

三、診斷要點：診斷腎癌需要進行實驗室檢查、影像學檢查和病理學檢查。

（一）實驗室檢查：其目的是作為對患者術前一般狀況、肝腎功能以及預后判定的評價指標，主要包括尿素氮、肌酐、肝功能、全血細胞計數(shù)、血紅蛋白、血鈣、血糖、血沉、堿性磷酸酶和乳酸脫氫酶等。目前，尚無公認的可用于臨床診斷腎癌的腫瘤標記物。腎癌的臨床診斷主要依靠影像學檢查，確診則需病理學檢查。

（二）常用影像學檢查：項目包括：胸部X線片（正、側位）、腹部超聲、腹部CT、腹部MRI檢查，PET或PET-CT檢查一般很少用于診斷腎癌，多是用于晚期腎癌患者以便能發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移病灶或用于對進行化療、分子靶向治療或放療患者的療效評定。對未行CT增強掃描，無法評價對側腎功能者應行核素腎血流圖或靜脈尿路造影檢查。

（三）有下列三項內(nèi)容之一的腎癌者應該進行核素骨顯像檢查：

1、有相應骨癥狀。

2、堿性磷酸酶高。

3、臨床分期≥Ⅲ期。對胸部X線片上顯示肺部有可疑結節(jié)或臨床分期≥Ⅲ期的腎癌患者應進行胸部CT掃描檢查。對有頭痛或相應神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的腎癌患者還應該進行頭部MRI、CT掃描檢查。

（四）關于腎穿刺：由于影像學檢查診斷腎癌的符合率高達90%以上，而腎穿刺活檢病理檢查診斷腎癌的價值有限，所以通常不做腎穿刺活檢檢查。但對影像學診斷難以判定性質(zhì)的小腫瘤患者，可以選擇行保留腎單位手術或定期（1～3個月）隨診檢查。對年老體弱或有手術禁忌證的腎癌患者或不能手術的晚期腎癌且需能量消融治療（如射頻消融、冷凍消融等）或化療的患者，治療前為明確診斷，可選擇腎穿刺活檢獲取病理診斷。

四、治療方案：治療原則：對局限性或局部進展性（早期或中期）腎癌患者采用以外科手術為主的治療方式，對轉(zhuǎn)移性腎癌（晚期）應采用以內(nèi)科為主的綜合治療方式。

1、外科手術治療腎癌通常是首選治療方法，也是目前被公認可治愈腎癌的手段。對早期腎癌患者可采用保留腎單位手術（保留腎臟的手術）或根治性腎切除術。這些手術可以采用腹腔鏡手術或傳統(tǒng)的開放性手術進行。對中、期腎癌患者通常采用根治性腎切除術，這類手術通常采用開放性手術進行。

2、對年老體弱或有手術禁忌證的小腎癌（腫瘤直徑≤4cm）患者可選用能量消融（射頻消融、冷凍消融、高強度聚焦超聲）治療，這類治療后腫瘤的復發(fā)率略高于保留腎單位手術，總體療效與保留腎單位手術相近。

3、對于不能耐受手術治療的腎癌患者通過介入治療的方法進行腎動脈栓塞可起到緩解血尿癥狀的作用，這是一種姑息性治療方法。

目前，早期和中期腎癌患者手術后尚無可推薦的輔助治療方案用來有效預防復發(fā)或轉(zhuǎn)移。晚期腎癌應采用以內(nèi)科治療為主的綜合治療。外科手術切除患側腎臟可以起到明確腎癌的類型和減少腫瘤負荷的作用，可以提高免疫治療（如干擾素-α）或靶向治療的有效率。

中、高劑量干擾素-α（6 MIU ～9 MIU）或高劑量白介素-2對低、中危轉(zhuǎn)移性腎透明細胞癌患者有效，有效率約為15%。2005年12月美國FDA先后批準了推薦了索拉非尼、舒尼替尼、替西羅莫司、貝伐株單抗聯(lián)合IFN-α、依維莫司、帕唑帕尼、阿昔替尼以及厄洛替尼八種靶向方案用于轉(zhuǎn)移性腎癌患者的一線或二線治療。