第一節(jié)　腎癌

一、發(fā)病特點(diǎn)：腎細(xì)胞癌（簡(jiǎn)稱腎癌）是泌尿系統(tǒng)中惡性度較高的腫瘤，也是最常見(jiàn)的腫瘤之一，是起源于腎實(shí)質(zhì)泌尿小管上皮系統(tǒng)的惡性腫瘤，又稱腎腺癌，占腎惡性腫瘤的80%～90%。據(jù)調(diào)查，腎癌在我國(guó)泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤中占第二位，僅次于膀胱腫瘤，占成人惡性腫瘤的2%～3% 、小兒惡性腫瘤的20%左右。男女發(fā)病率有明顯差異，據(jù)統(tǒng)計(jì)，男女之比為2：1。腎癌的發(fā)病率隨年齡增大而升高，有資料顯示，腎癌的高發(fā)年齡在40～55歲。此外，腎癌發(fā)病率有明顯的國(guó)際差異，歐美國(guó)家明顯高于亞洲國(guó)家，日本印度等國(guó)的發(fā)病率較低。城市發(fā)病率高于農(nóng)村。

二、臨床表現(xiàn)：

1、腎癌三聯(lián)征：腎癌的表現(xiàn)可以多種多樣，腎癌典型的“三聯(lián)征”表現(xiàn)為血尿、腰痛和腫塊。當(dāng)腎癌侵犯至腎盂則有血尿；疼痛主要因腎癌腫塊增大，充脹腎包膜引起，常為鈍痛，腎癌侵犯周?chē)�臟器和腰肌所造成的疼痛相對(duì)較重并呈持續(xù)性，如血塊堵塞輸尿管，則為絞痛。一般腫塊表面光滑、質(zhì)硬。無(wú)壓痛，如可觸及，腎癌已達(dá)相當(dāng)大體積。多數(shù)病人只有其中的1～2個(gè)病癥，三癥俱全者少見(jiàn)，占10%左右。

2、全身癥狀：約有1/3患者伴有全身癥狀（即腎癌的腎外表現(xiàn)），如發(fā)熱、高血壓、血沉快、貧血、肝功能異常、免疫系統(tǒng)改變、激素水平改變、尿多胺升高、血癌胚抗原升高、精索靜脈曲張等，這些全身癥狀不僅可作為發(fā)現(xiàn)腎癌的線索，也是影響預(yù)后的重要因素。

三、診斷要點(diǎn)：診斷腎癌需要進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查和病理學(xué)檢查。

（一）實(shí)驗(yàn)室檢查：其目的是作為對(duì)患者術(shù)前一般狀況、肝腎功能以及預(yù)后判定的評(píng)價(jià)指標(biāo)，主要包括尿素氮、肌酐、肝功能、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血鈣、血糖、血沉、堿性磷酸酶和乳酸脫氫酶等。目前，尚無(wú)公認(rèn)的可用于臨床診斷腎癌的腫瘤標(biāo)記物。腎癌的臨床診斷主要依靠影像學(xué)檢查，確診則需病理學(xué)檢查。

（二）常用影像學(xué)檢查：項(xiàng)目包括：胸部X線片（正、側(cè)位）、腹部超聲、腹部CT、腹部MRI檢查，PET或PET-CT檢查一般很少用于診斷腎癌，多是用于晚期腎癌患者以便能發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶或用于對(duì)進(jìn)行化療、分子靶向治療或放療患者的療效評(píng)定。對(duì)未行CT增強(qiáng)掃描，無(wú)法評(píng)價(jià)對(duì)側(cè)腎功能者應(yīng)行核素腎血流圖或靜脈尿路造影檢查。

（三）有下列三項(xiàng)內(nèi)容之一的腎癌者應(yīng)該進(jìn)行核素骨顯像檢查：

1、有相應(yīng)骨癥狀。

2、堿性磷酸酶高。

3、臨床分期≥Ⅲ期。對(duì)胸部X線片上顯示肺部有可疑結(jié)節(jié)或臨床分期≥Ⅲ期的腎癌患者應(yīng)進(jìn)行胸部CT掃描檢查。對(duì)有頭痛或相應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的腎癌患者還應(yīng)該進(jìn)行頭部MRI、CT掃描檢查。

（四）關(guān)于腎穿刺：由于影像學(xué)檢查診斷腎癌的符合率高達(dá)90%以上，而腎穿刺活檢病理檢查診斷腎癌的價(jià)值有限，所以通常不做腎穿刺活檢檢查。但對(duì)影像學(xué)診斷難以判定性質(zhì)的小腫瘤患者，可以選擇行保留腎單位手術(shù)或定期（1～3個(gè)月）隨診檢查。對(duì)年老體弱或有手術(shù)禁忌證的腎癌患者或不能手術(shù)的晚期腎癌且需能量消融治療（如射頻消融、冷凍消融等）或化療的患者，治療前為明確診斷，可選擇腎穿刺活檢獲取病理診斷。

四、治療方案：治療原則：對(duì)局限性或局部進(jìn)展性（早期或中期）腎癌患者采用以外科手術(shù)為主的治療方式，對(duì)轉(zhuǎn)移性腎癌（晚期）應(yīng)采用以內(nèi)科為主的綜合治療方式。

1、外科手術(shù)治療腎癌通常是首選治療方法，也是目前被公認(rèn)可治愈腎癌的手段。對(duì)早期腎癌患者可采用保留腎單位手術(shù)（保留腎臟的手術(shù)）或根治性腎切除術(shù)。這些手術(shù)可以采用腹腔鏡手術(shù)或傳統(tǒng)的開(kāi)放性手術(shù)進(jìn)行。對(duì)中、期腎癌患者通常采用根治性腎切除術(shù)，這類手術(shù)通常采用開(kāi)放性手術(shù)進(jìn)行。

2、對(duì)年老體弱或有手術(shù)禁忌證的小腎癌（腫瘤直徑≤4cm）患者可選用能量消融（射頻消融、冷凍消融、高強(qiáng)度聚焦超聲）治療，這類治療后腫瘤的復(fù)發(fā)率略高于保留腎單位手術(shù)，總體療效與保留腎單位手術(shù)相近。

3、對(duì)于不能耐受手術(shù)治療的腎癌患者通過(guò)介入治療的方法進(jìn)行腎動(dòng)脈栓塞可起到緩解血尿癥狀的作用，這是一種姑息性治療方法。

目前，早期和中期腎癌患者手術(shù)后尚無(wú)可推薦的輔助治療方案用來(lái)有效預(yù)防復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。晚期腎癌應(yīng)采用以內(nèi)科治療為主的綜合治療。外科手術(shù)切除患側(cè)腎臟可以起到明確腎癌的類型和減少腫瘤負(fù)荷的作用，可以提高免疫治療（如干擾素-α）或靶向治療的有效率。

中、高劑量干擾素-α（6 MIU ～9 MIU）或高劑量白介素-2對(duì)低、中危轉(zhuǎn)移性腎透明細(xì)胞癌患者有效，有效率約為15%。2005年12月美國(guó)FDA先后批準(zhǔn)了推薦了索拉非尼、舒尼替尼、替西羅莫司、貝伐株單抗聯(lián)合IFN-α、依維莫司、帕唑帕尼、阿昔替尼以及厄洛替尼八種靶向方案用于轉(zhuǎn)移性腎癌患者的一線或二線治療。