第一節(jié)　眼球鈍挫傷

一、角膜挫傷

（一）發(fā)病特點：鈍力作用于角膜時，可擦傷角膜表層組織；使角膜急劇內(nèi)陷，內(nèi)皮層和后彈力層破裂，引起角膜基層水腫混濁；嚴(yán)重時可致角膜破裂。

（二）臨床表現(xiàn)：

1、角膜上皮擦傷，病人視力減退，出現(xiàn)明顯的疼痛、怕光和流淚等癥狀，上皮缺損區(qū)熒光素著色，若發(fā)生感染，可出現(xiàn)角膜潰瘍。

2、角膜基質(zhì)層水腫，增厚及混濁，后彈力層出現(xiàn)皺褶，可呈局限性。

3、角膜破裂，多發(fā)生于角膜附近，虹膜嵌頓，前房變淺或消失，瞳孔呈梨形。

（三）診斷要點：根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)可確診，影像學(xué)檢查可協(xié)助判斷是否同時伴有無顱內(nèi)損傷。

（四）治療方案：對角膜上皮擦傷，可涂抗生素眼膏后包扎，促進(jìn)上皮愈合。角膜基質(zhì)層水腫混濁者，可局部滴用皮質(zhì)類固醇，必要時用散瞳劑。對角膜裂傷應(yīng)行手術(shù)縫合，按角膜穿孔傷處理。

二、虹膜睫狀體挫傷

（一）發(fā)病特點：虹膜睫狀體挫傷臨床上比較常見，可發(fā)生于任何人。眼球受到挫傷、外力作用于眼球由前向后擠壓角鞏膜環(huán)直徑擴(kuò)大，房水?dāng)D壓，瞳孔括約肌突然收縮，虹膜被壓向晶體，眼球內(nèi)的玻璃體被壓縮后出現(xiàn)反跳力沖擊虹膜和睫狀體，使虹膜睫狀體受到不同程度的挫傷。嚴(yán)重的挫傷可直接造成虹膜、睫狀體組織或血管的破裂，或瞳孔括約肌損傷，引起前房積血、虹膜根部離斷、瞳孔變形或散大，甚至睫狀體脫離。

（二）臨床表現(xiàn)：

1、視力下降、怕光；

2、角膜后壁沉著物，房水閃光陽性；

3、瞳孔散大或變形、調(diào)節(jié)麻痹；

4、常伴有前房積血；

5、嚴(yán)重者可發(fā)生虹膜根部離斷，瞳孔呈“D”型；

6、睫狀體脫離；

7、房角后退。

（三）診斷要點：

1.眼球有挫傷史或震蕩傷史。

2.角膜后壁沉著物，房水閃光陽性。

3.瞳孔散大或變形。

4.前房積血。

（四）治療方案：

1.抗炎，短期使用糖皮質(zhì)激素滴眼，抗生素治療預(yù)防感染。

2.有明顯癥狀的虹膜根部離斷，可作虹膜重定固定術(shù)。

3.睫狀體脫離，手術(shù)重定。

4.防治青光眼等并發(fā)癥，眼壓升高時應(yīng)用降眼壓藥。

5、積血多時，應(yīng)做凝血塊切除術(shù)，避免角膜血染和視神經(jīng)損害。

三、晶狀體挫傷

（一）晶狀體脫位或半脫位

1、發(fā)病特點：晶體位置異�？捎上忍煨园l(fā)育異常引起，若出生后晶體不在正常位置，可稱為晶體異位；若出生后因先天性因素、外傷或病變使晶體位置改變，可統(tǒng)稱為晶體脫位或半脫位。但在先天性晶體位置異常的情況下，有時很難分清何時發(fā)生晶體位置改變，因此晶體脫位或異位并無嚴(yán)格的分界，常常通用。

2、臨床表現(xiàn)：

（1）晶體不全脫位：移位的晶體仍在瞳孔區(qū)、虹膜后平面的玻璃體腔內(nèi)，晶體不全脫位產(chǎn)生的癥狀取決于晶體移位的程度。如果晶體的軸仍在視軸上，則僅出現(xiàn)由于懸韌帶松弛、晶體彎曲度增加引起的晶體性近視。如果晶體軸發(fā)生水平性、垂直性或斜性傾斜，可導(dǎo)致用眼鏡或接觸鏡難以矯正的嚴(yán)重散光。更常見的不全脫位是晶體縱向移位，可出現(xiàn)單眼復(fù)視。眼部裂隙燈檢查可見前房變深，虹膜震顫，晶體呈灰色，可見赤道部甚至斷裂的懸韌帶，玻璃體疝可脫入前房，表面有色素；眼底鏡下可見新月形的眼底反光和雙眼底像。

（2）晶體全脫位：移位的晶體完全離開了瞳孔區(qū)，晶體可移位或產(chǎn)生：①瞳孔嵌頓；②晶體脫入前房；③晶體脫入玻璃體腔，浮在玻璃體上或沉入玻璃體內(nèi)；④晶體通過視網(wǎng)膜裂孔脫入視網(wǎng)膜下的空間和鞏膜下的空間；⑤晶體通過角膜潰瘍穿孔、鞏膜破裂孔脫入結(jié)膜下或眼球筋膜下。

3、診斷要點：

⑴不全脫位或半脫位：系部分懸韌帶斷裂所致。瞳孔內(nèi)常可見半脫位的晶體赤道部。眼底檢查可發(fā)現(xiàn)雙重眼底影像。有單眼復(fù)視。晶體脫位部分的虹膜因失去支持而塌陷，該處前房變深，可見虹膜震顫。

⑵全脫位：系懸韌帶全部斷裂所致。①前脫位是指晶體脫入前房：前房很深，看不見虹膜震顫現(xiàn)象；晶體尚透明時，其輪廓有如油滴，如已混濁，則呈灰色扁豆?fàn)�；③眼壓升高，引起繼發(fā)性青光眼。②后脫位是指晶體脫入玻璃體內(nèi)：前房深，有虹膜震顫現(xiàn)象；因瞳孔區(qū)無晶體，故檢查眼底時，必須用+10D左右的凸鏡片方可看到眼底及脫位的晶體；一般無癥狀，但有時因摩擦睫狀體，使房水分泌增多，可引起眼壓升高，亦可由于晶體蛋白溶解而產(chǎn)生葡萄膜炎。③晶體脫入球結(jié)膜下：瞳孔區(qū)無晶體；在球結(jié)膜下可見透明圓形的晶體；有角鞏膜裂傷的其他表現(xiàn)。

4、治療方案：晶體脫位的治療是困難的。因為摘除脫位的晶體比一般白內(nèi)障摘除風(fēng)險大，盲目手術(shù)可能導(dǎo)致視力的損害甚至眼球的喪失。因此應(yīng)慎重決定的治療方案。晶體脫位的治療取決于晶體的位置、晶體的硬度、患眼的視力和對側(cè)眼的視力、年齡、有無先天異常、有無出現(xiàn)并發(fā)癥及手術(shù)的條件等。晶體脫位造成視力下降的原因是多方面的，如屈光間質(zhì)混濁、繼發(fā)性青光眼、先天性眼底異常等，因此晶體摘除術(shù)后并不一定能改善視力。

（二）挫傷性白內(nèi)障

1、發(fā)病特點：外傷性白內(nèi)障大多由于傷情復(fù)雜，其形態(tài)學(xué)特點亦錯綜復(fù)雜。大多數(shù)病例可述及明顯的外傷史，然而在嬰幼兒，切不可忽視無明確外傷的外傷性白內(nèi)障。晶體在受傷部位混濁之后，很快水化，形成液泡、水腫。混濁很快波及到晶體的周邊部，最后導(dǎo)致整個晶體的混濁。

2、臨床表現(xiàn)：有時鈍挫傷后在數(shù)月乃至數(shù)年后始形成典型的白內(nèi)障改變。鈍挫傷性白內(nèi)障可單獨(dú)發(fā)生，也可合并晶狀體半脫位或全脫位。最早期改變是正對瞳孔區(qū)的后囊膜下混濁，進(jìn)而形成類似于并發(fā)性白內(nèi)障的星形外觀或菊花狀混濁。在大多數(shù)情況下，鈍挫傷性白內(nèi)障可合并外傷性虹膜睫狀體炎，瞳孔后粘連，在嚴(yán)重病例還可出現(xiàn)虹膜膨隆等繼發(fā)性青光眼表現(xiàn)。

3、診斷要點：結(jié)合病史及臨床表現(xiàn)及檢查，可診斷明確。

4、治療方案：白內(nèi)障摘除加人工晶體植入術(shù)。

四、玻璃體積血

（一）發(fā)病特點：玻璃體積血是眼外傷或視網(wǎng)膜血管性疾病造成視力危害的一種常見并發(fā)癥。出血不僅使屈光介質(zhì)混濁，而且能對眼部組織產(chǎn)生嚴(yán)重破壞作用；在不同的病例，玻璃體出血的后果有很大不同，應(yīng)根據(jù)原發(fā)傷病、出血量的多少、出血吸收的情況及眼部反應(yīng)的表現(xiàn)等，適時給于臨床處理。

（二）臨床表現(xiàn)：自發(fā)性出血常突然發(fā)生，可以是很少量的出血，多者形成濃密的血塊。少量出血時，病人可能不易察覺，或僅有“飛蚊癥”；較多的出血發(fā)生時，病人發(fā)覺眼前暗影飄動，或似有紅玻璃片遮擋，反復(fù)出血的病人可自覺“冒煙”，視力明顯下降。眼科檢查，在出血較少，不致影響裂隙燈觀察時，可以看到紅細(xì)胞聚集于玻璃體凝膠的支架中，呈檸檬色塵狀。中等量的新鮮出血可呈致密的黑色條狀混濁。大量出血致眼底無紅光反射，視力下降至光感。

（三）診斷要點：根據(jù)病史、體征、眼部輔助檢查即可做出診斷。

（四）治療方案：

1、藥物治療：在大多數(shù)病例，玻璃體出血的自發(fā)吸收需要4～6個月時間。因此，在開始治療之前，一般應(yīng)觀察3～4個月，如果在這期間玻璃體混濁沒有明顯減輕，說明自發(fā)吸收緩慢或完全吸收的可能性較小。

由于玻璃體積血的病例各不相同，難以進(jìn)行隨機(jī)對照的臨床試驗來評價某一藥物或非手術(shù)療法的效果。文獻(xiàn)中報告較多的是尿激酶玻璃體內(nèi)注射。玻璃體注射可在散瞳、局麻下進(jìn)行，作2條直肌的牽引縫線固定眼球，術(shù)前給醋氮酰胺口服以降低眼壓，在注射前也可行前房穿刺軟化眼球，然后通過睫狀體平部向玻璃體內(nèi)注射尿激酶。在6～8周后，如果玻璃體仍不透明，可再重復(fù)注射一次。玻璃體內(nèi)注射尿激酶后常引起前房積膿，需要3～6天才能消退。眼壓也可能有一過性升高，可在術(shù)后1～2周內(nèi)口服醋氮酰胺，每日4次。其他藥物，包括具有活血化淤作用的復(fù)方中藥制劑，如復(fù)方丹參液、復(fù)方樟柳堿也在臨床中應(yīng)用，其療效有待進(jìn)一步評價。

2、物理療法：曾有報告用超聲波治療玻璃體積血，但實驗表明，完全劑量的超聲波無加速血液吸收的作用。

3、手術(shù)治療：玻璃體切除術(shù)最適宜于眼外傷引起的玻璃體積血病例。

五、脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜挫傷

（一）脈絡(luò)膜破裂：

1、發(fā)病特點：脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜和鞏膜之間，含有豐富血管和色素細(xì)胞，對外力沖擊的耐受性較視網(wǎng)膜差，當(dāng)眼球受到從前面來的外力的沖擊作用通過玻璃體傳到后極部時，堅硬的鞏膜在其外面又有抵抗作用，使脈絡(luò)膜在內(nèi)外兩種作用夾攻下而發(fā)生破裂和出血。視力受影響的程度，視破裂的部位而異，如破裂位于黃斑部或其周圍，可嚴(yán)重?fù)p害中心視力。脈絡(luò)膜破裂可單一，或多發(fā)，多位于后極部及視盤周圍，呈弧形，凹面對向視盤。

2、臨床表現(xiàn)：傷后早期，破裂處常為出血掩蓋。出血吸收后，顯露出白色瘢痕。延伸到黃斑中心的破裂嚴(yán)重影響視力。破裂處可發(fā)生脈絡(luò)膜新生血管。

3、診斷要點：

（1）眼球有直接鈍器打擊史；

（2）眼前有黑影飄動，視力下降；

（3）眼底檢查，眼底后極部可見淡黃色新月形裂痕，凹面向著視神經(jīng)乳頭，視網(wǎng)膜血管橫過其上，局部脈絡(luò)膜及視網(wǎng)膜水腫，并有出血，晚期可見色素堆集。嚴(yán)重者，脈絡(luò)膜血管破裂，出血可經(jīng)過視網(wǎng)膜進(jìn)入玻璃體內(nèi)；

（4）眼底熒光血管造影顯示脈絡(luò)膜裂傷；

（5）視野檢查有相應(yīng)暗點。

4、治療方案：如果破裂部位在黃斑區(qū)，會嚴(yán)重的影響視力。其他部位對視力的影響相對要小一些。無特殊治療的方法。

（二）視網(wǎng)膜震蕩與挫傷

1、發(fā)病特點：視網(wǎng)膜震蕩，是指在挫傷后，后極部出現(xiàn)的一過性視網(wǎng)膜水腫，視網(wǎng)膜變白，視力下降。受打擊部位傳送的沖擊波損傷外層視網(wǎng)膜，色素上皮受損，屏障功能破壞，細(xì)胞外水腫，使視網(wǎng)膜混濁，視力可下降至0.1。一些病例在3～4周水腫消退后，視力恢復(fù)較好。而有些存在明顯的光感受器損傷、視網(wǎng)膜外層變性壞死，黃斑部色素紊亂，視力明顯減退，可稱為“視網(wǎng)膜挫傷”。嚴(yán)重的還伴有視網(wǎng)膜出血。

2、臨床表現(xiàn)：在挫傷后，后極部出現(xiàn)的一過性視網(wǎng)膜水腫，視網(wǎng)膜變白，視力下降。受打擊部位傳送的沖擊波損傷外層視網(wǎng)膜，色素上皮受損，屏障功能破壞，細(xì)胞外水腫，使視網(wǎng)膜混濁，視力可下降至0.1。一些病例在3～4周水腫消退后，視力較好。而有些存在的光感受器損傷、視網(wǎng)膜外層變性壞死，黃斑部色素紊亂，視力減退，有的患者還伴有視網(wǎng)膜出血。

3、診斷要點：根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)以及眼部輔助檢查可確診。

4、治療方案：可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、神經(jīng)營養(yǎng)藥、血管擴(kuò)張劑、維生素類，但其療效尚未肯定。對視網(wǎng)膜震蕩與挫傷，可服用皮質(zhì)類固醇、血管擴(kuò)張劑及維生素類，但這些藥物的療效尚未肯定。對視網(wǎng)膜出血可臥床休息，傷后早期使用止血藥物。外傷性視網(wǎng)膜脫離應(yīng)手術(shù)治療，爭取視網(wǎng)膜復(fù)位。

（三）外傷性黃斑裂孔

1、發(fā)病特點：外傷性黃斑裂孔主要是由眼球鈍挫傷所致的黃斑中心凹區(qū)的視網(wǎng)膜裂孔。對于外傷性黃斑裂孔的確切發(fā)病機(jī)制尚存在爭議。部分學(xué)者認(rèn)為裂孔是傷后立即發(fā)生的，部分則認(rèn)為是經(jīng)過一段時間才形成，另有部分認(rèn)為兩種情況都可能存在。外傷性黃斑裂孔的發(fā)生機(jī)制主要是眼球突然受到外力沖擊，致球體瞬間變形、前后徑壓縮,且向赤道部擴(kuò)張，造成玻璃體與視網(wǎng)膜界面牽引，玻璃體與視網(wǎng)膜緊密附著點之一的黃斑中心凹組織瞬間被撕裂，然后逐漸擴(kuò)大成圓形的過程。

2、臨床表現(xiàn)：閃光感致。眼前黑影飄動。視力減退。

眼底檢查：黃斑區(qū)可見一圓形或橢圓形邊緣銳利的孔洞，裂孔大小不一，大者1PD， 小者針尖大小，一般為1/2～1/4PD。 裂孔的基底部為暗紅色(為深層脈絡(luò)膜血管的顏色)。視野檢查：可發(fā)現(xiàn)與黃斑裂孔相對應(yīng)的中心或旁中心暗點，視野損害以2～3 度多見，5 度以上較少見，周邊視野無損害。眼底熒光血管造影(FFA)：全層黃斑裂孔表現(xiàn)為熒光透見，外板層孔表現(xiàn)為不同程度的窗樣缺損，內(nèi)板層孔表現(xiàn)為微弱的透見熒光，如接近全層裂孔則表現(xiàn)為窗樣缺損。

3、診斷要點：根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及眼底檢查可確診。

4、治療方案：很多學(xué)者提出傷后6天內(nèi)黃斑裂孔很有可能發(fā)生自愈，尤其對于小的裂孔，且患者又為青少年時，可暫不行手術(shù)等干預(yù)，進(jìn)行隨訪觀察。因此，鑒于外傷性黃斑裂孔的臨床特點和轉(zhuǎn)歸過程，大多數(shù)學(xué)者傾向于先觀察3～4天，若無自發(fā)閉合考慮激光手術(shù)，單純PPV 聯(lián)合注氣術(shù)或ILMP術(shù)。在黃斑裂孔治療中重要的是術(shù)前確定玻璃體視網(wǎng)膜交界面狀態(tài)，以決定手術(shù)方式。因此，術(shù)前CT檢查非常必要。

（四）鋸齒緣離斷

視眼外傷引起的視網(wǎng)膜脫離的一種典型表現(xiàn)，常發(fā)生于鼻上象限或顳下象限。視網(wǎng)膜周邊其他部位也可能因外傷的誘因發(fā)生視網(wǎng)膜裂孔，引起視網(wǎng)膜脫離，對鋸齒緣離斷或周邊部裂孔，可行鞏膜外墊壓術(shù)，復(fù)雜病例如合并巨大裂孔，玻璃體積血或外傷性增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變時，需行玻璃體手術(shù)。

六、眼球破裂

（一）發(fā)病特點：眼球破裂傷是眼球受暴力作用所引起眼球壁組織破裂的一種嚴(yán)重眼外傷。眼球破裂，透明的屈光介質(zhì)、感光的視網(wǎng)膜，都將受到影響，可能發(fā)生嚴(yán)重的視力減退。同時常發(fā)生眼內(nèi)出血，而影響視力。受傷后，可發(fā)生交感性眼炎，有導(dǎo)致雙目失明的危險。如發(fā)生眼內(nèi)感染，即使及時得到治療，也難以保持原有的視功能。因此應(yīng)積極加強(qiáng)眼外傷的防治工作。

（二）臨床表現(xiàn)：

1、視力嚴(yán)重下降，甚至無光感。

2、眼壓甚低。

3、可見角膜、鞏膜裂口，嚴(yán)重者可見眼球塌陷。

4、前房及玻璃體可充滿積血。

5、傷口處可有眼內(nèi)組織嵌頓或脫出。

（三）診斷要點：

1、嚴(yán)重的挫傷史。

2、嚴(yán)重視力障礙，甚至無光感。

3、角膜、鞏膜裂口。

4、眼壓低。

5、眼眶CT或眼眶核磁共振顯示眼球壁不完整。

（四）治療方案：

1、有復(fù)明希望者，盡早縫合修整傷口。

2、抗生素防治感染。

3、治療并發(fā)癥。

4、破裂嚴(yán)重者，確無復(fù)明希望者，及時摘除眼球。