第二節(jié)　斜視各論

一、內 斜 視

（一）發(fā)病特點：一眼或兩眼的瞳孔經常向中間傾斜。通稱對眼或斗眼。斜視是指兩眼不能同時注視目標，屬眼外肌疾病。斜視的形成根據發(fā)病年齡分為先天性斜視和后天性斜視。在出生后半年以內的斜視發(fā)病，稱為先天性斜視。斜視與遺傳因素有一定關系，調查發(fā)現有些先天性斜視是遺傳的，不僅孩子有斜視，父母親、或祖父母也有同樣的斜視。斜視發(fā)病在半歲以后的，稱為后天性斜視。這種斜視通常是逐漸發(fā)展、加重的。高度遠視的兒童發(fā)生內斜視十分常見。由于高度遠視，看遠和看近都不清楚。看近處的東西不清楚時，為了能夠看清，眼睛就要進行高度調節(jié)，高度調節(jié)會產生過度集合，從而產生內斜視。斜視病因復雜，現代西醫(yī)學除針對病因及手術治療，對病因不明者，尚無理想方法。

（二）臨床表現：內斜視主要表現為眼睛中間的瞳孔天生或人為的都朝中間靠攏,看起來就像兩只雞斗架一樣,所以也稱為斗雞眼,也叫做對眼。正常人的雙眼注視同一物體，物體分別在兩眼視網膜處成像，并在大腦視中樞重疊起來，成為一個完整的、具有立體感的單一物體，這個功能叫雙眼單視。但是，嬰幼兒在雙眼單視形成過程中，很容易受外界因素影響，致使一眼注視目標，另一眼偏斜而不能往同一目標上看，于是就產生了斜視。

（三）診斷要點：根據病史、臨床表現以及斜視各項常規(guī)檢查可確診。

（四）治療方案：內斜視的治療方法，因斜視的類別不同而異，一般可分為手術療法與非手術療法。

1、手術療法乃以手術的方法調整外眼肌的強度與附著點的位置，使眼位趨于正常。先天性內斜視與上下斜視大多需要手術治療，非調節(jié)性而且斜度大的斜視通常亦需要借著手術的方法來矯正。

2、非手術療法：并非所有的斜視都需要手術治療，如果是調節(jié)性內斜視，只要戴上適當的遠視眼鏡或雙光鏡就可以矯正。如果并有中高屈光異常，亦常需配戴眼鏡來矯正，另外可借著軸矯正訓練的方法來幫助兩眼單視能的恢復與增加融像能力。例如以視軸矯正訓練機來訓練，或者配戴棱鏡鏡片等。如果并有弱視，則弱視的訓練亦是不可或缺的治療。

二、外 斜 視

（一）發(fā)病特點：外觀上表現為一眼或兩眼眼位向外眼角偏斜，俗稱“瞟眼”、“白眼”，常伴有不自覺的歪頸和陽光下的閉眼癥狀。

（二）臨床表現：

1、先天性外斜視：是發(fā)生在出生時或生后1 歲以內, 不伴有眼部及全身異常的斜視,

為外斜視中的特殊類型。這種外斜視往往是恒定性的，斜視度數也很大，對視力、立體視覺發(fā)育都有嚴重影響，因盡早手術治療。

2、共同性外斜視：35%～70%發(fā)生在2歲以內，表現為兩眼視軸不能同時注視同一目標，一眼視軸偏向顳側，眼球運動無障礙，注視任何方向時斜視角均相等，第一斜視角等于第二斜視角。外斜開始表現為外隱斜，隨年齡增長，融合功能不足，集合張力減弱，進一步發(fā)展為間歇性外斜視，即在疲勞或精神不集中時出現外斜，當用意志控制時，外斜視消失，亦可出現視力疲勞、視力模糊、復視、眼酸和頭痛等癥狀，最后發(fā)展為恒定性外斜視。如斜視度數很小，可以戴負鏡及輻輳訓練，若看近大于10°（20Δ），可手術治療，治療時機以7歲前為佳。

（三）診斷要點：患者可由外隱斜進展為間歇性外斜視再進展為恒定性外斜視，也可一發(fā)病即為間歇性外斜視或恒定性外斜視。醫(yī)生在對患者進行認真檢查后才能作出外斜視的診斷。通俗地講，醫(yī)生檢查時如果聚光燈泡的反光點落在患者瞳孔鼻側緣一側而不是瞳孔正中心，進一步做遮蓋去遮蓋檢查時黑眼球由外側向中間移動，即為外斜視的表現。但是醫(yī)生需要根據偏斜的狀態(tài)、程度以及其他檢查等做出明確和詳細的診斷。共同性外斜視需要與其他斜視、麻痹性斜視進行鑒別診斷。各注視方向斜視度、兩眼分別注視的斜視度以及眼球運動情況等是診斷和鑒別診斷的重要因素。間歇性或恒定性外斜視根據視遠、視近時斜視度的不同臨床可分為4種類型。

1、基本型：視遠、視近時的斜視度基本相等。

2、分開過強型：視遠斜視度明顯大于視近。（≥15△）

3、集合不足型：視近斜視度明顯大于視遠。（≥15△）

4、假性分開過強型：視遠斜視度明顯大于視近，但單眼遮蓋1小時或雙眼配戴+3D球鏡后，視遠、視近時的斜視度基本相等。

（四）治療方案：

1、小度數間歇性外斜視，斜視出現頻率不是很高的患兒可以保守治療：

（1）筆尖訓練，每天兩次，每次5-10分鐘。

（2）光盤訓練，光盤有增視能，維視頓兩種。

（3）戴負球鏡治療。

3、斜視度超過30度的間歇性外斜視，由于輻輳能力已經不能控制外斜視，應該考慮手術。

4、間斜性外斜視出現頻率比較頻繁應該考慮手術。

5、手術適應癥：

（1）看遠（六米）看近（33厘米）的三棱鏡斜視度大于20度（三棱鏡度）

（2）雙眼視力平衡的間歇性外斜視。

（3）弱視治療半年以上不提高者

三、垂直斜視

（一）發(fā)病特點：垂直斜視比水平位斜視少見，通常為成年后獲得性。其命名習慣是根據眼位高的眼，而不是根據注視眼或視力好的眼。原因很多。先天性的解剖部異�？梢�起的眼外肌起止點異位，顱內損傷引起的上斜肌麻痹，眼眶腫瘤，以及一些全身性疾病，如多發(fā)性硬化、甲狀腺性眼病等均可引起。

（二）臨床表現：因病因不同而表現各異。若斜視發(fā)生在6－8歲以后，則或多或少出現復視。該年齡前，由于感知適應性較強，在有斜視的注視眼位通過抑制或發(fā)生異常視網膜對應達到限制復視；在無斜位的注位，將無抑制并具有正常的立體視。垂直斜視者可能伴有異常頭位。

（三）診斷要點：了解病史至關重要，不推注視眼位和頭位偏斜時的棱鏡檢測和遮蓋試驗的結果，可以基本判斷出垂直斜視與否；觀察眼球轉動時是否受限，對診斷也很有價值。

（四 ）治療方案：

1、當偏斜角小，或為共同性偏斜時，可使用棱鏡子；

2、對于持續(xù)性復視者，需要單眼遮蓋；

3、若偏斜較大，復視持續(xù)存在，則需要需要治療。手術方法的選擇治療取決于定量性測量結果。

四、A、V型斜視

（一）發(fā)病特點：A-V型斜視是一種同時伴有垂直非共同性斜視的亞型水平性斜視，即當向上和向下看時，水平斜度發(fā)生較明顯的變化，并以“A”和“V”字母形象命名的一類斜視現象。兩字母開口方向表示分開強或集合弱，字母尖端方向表示集合強或分開弱。V征是由于水平肌肉過強造成的，A征是由于水平肌肉力量不足造成的。

（二）臨床表現：A-V征的分型很多，Urist將其分為V-內斜、A-內斜、V-外斜和A-外斜4型。

（三）診斷要點：中華醫(yī)學會眼科學會全國兒童弱視斜視防治學組（1987）規(guī)定A-V征的診斷標準為：

1、外斜V征：向上注視時的斜度比向下注視時大（≥15△，8°～9°）。

2、內斜V征：向上注視時的斜度比向下注視時�。ā�15△，8°～9°）。

3、外斜A征：向上注視時的斜度比向下注視時�。ā�10△，5°～6°）。

4、內斜A征：向上注視時的斜度比向下注視時大（≥10△，5°～6°）。

（四）治療方案：A-V型斜視的治療主要采用手術矯正對A-內斜視和V-內斜視，如果合并有調節(jié)因素，應戴鏡矯正對合并斜肌功能過強又有調節(jié)因素的患者，除戴鏡外，應及早行斜肌減弱術，消除旋轉斜視的干擾，有利于雙眼視覺的建立對合并弱視者，先治療弱視，使雙眼視力平衡或相近時方可手術。

五、特殊類型斜視

（一）垂直分離性斜視：

1、發(fā)病特點：兩眼交替上斜視，眼球運動不遵循Hering法則，兩眼運動成分離狀態(tài)。

2、臨床表現：

（1）交替遮蓋時被遮眼上飄合并外旋，去遮蓋后眼位緩慢回到注視位合并內旋。有些病人精神不集中時即可出現以上表現�？催h時容易暴露。

（2）多數合并眼球震顫和弱視。

（3）常合并先天性內斜視。

（4）可以合并下斜肌亢進。

（5）DVD常為雙眼發(fā)病，可以為對稱性但更多情況表現為非對稱性。也有單眼性DVD。

3、診斷要點：

（1）注視遠目標時交替遮蓋觀察存在交替上飄現象。

（2）頭位側轉交替遮蓋時也有交替上飄現象是與單純雙眼下斜肌亢進鑒別的要點。

（3）用不同密度的濾光片組成的串鏡做Bielschowsky實驗，被遮眼隨濾光片密度增高眼位上飄，當濾光片密度減低時上斜眼回落甚至超過注視位呈低位則為Beilschowsky實驗陽性。

（4）沒有條件時可不做第3項檢查，1、2項存在即可診斷。

4、治療方案：

（1）平時無明顯交替上斜現象只在檢查時暴露者可保守治療。如患者合并屈光不正，在佩戴眼鏡時可以用光學手段轉換注視眼，即讓眼位上飄明顯的眼轉為注視眼達到抑制或減少該眼上飄的效果。

（2）不合并下斜肌亢進者以減弱上直肌為主，對上飄現象明顯者上直肌退后小于7mm時效果不顯著。也可以行上直肌后徙聯合后固定縫線術(Fadenprocedure)。

（3）合并下斜肌亢進者行下斜肌轉位術，即將下斜肌斷端固定在下直肌附著點顳側。

（4）DVD合并水平斜視者在矯正DVD的同時予以矯正，但需提醒的是一眼同次手術不能超過兩條直肌。

（二）Brown上斜肌鞘綜合征：

1、發(fā)病特點：在我國較為少見，可為先天性或后天性。主要表現為眼球內轉時向上轉動受限，而在原在眼位或外轉位時，上轉功能正常或接近正常．向舁上方做被動轉動試驗有抗力感；患眼內轉時，常伴有斜視，向上方注視時，兩眼分開而呈V征：先天性上斜肌鞘綜合征的發(fā)生，多數認為由于上斜肌肌腱太緊張所致，而后天性斜肌鞘綜合征與滑車附近的炎吐病變有關，某些斜肌手術也可繼發(fā)。

2、臨床表現：

（1）在作雙眼或單眼運動試驗時：患眼內轉位時上轉受限程度相同，試圖在內轉位時作向上牽拉試驗有限制

（2）患眼內轉位時表現下斜。

（3）患眼于第一眼位及外轉位時：上轉正常或接近正常。健眼在第一眼位時可表現為上斜。

（4）無同側上斜肌過強。

（5）向上注視時出現V型外斜。

（6）在第一眼位或向下注視或外轉位常無復視：但患者可出現頭位異�；虮３诸^位正位，并在第一眼位患眼下斜

（7）在患眼內轉時引出復視。

（8）眼外肌EMG檢查：下斜肌正常。

3、診斷要點：

（1）患眼內轉位時不能上轉，但在第一眼位或外轉位時上轉正常。

（2）患眼在內轉位時向上作牽拉試驗陽性。

（3）患眼內轉位時下斜。

（4）肌電圖檢查下斜肌正常。

4、治療方案：如在第一眼位時為正位，并有雙眼單視功能，無明顯代償頭位，則無需手術。如患眼于第一眼位時呈下斜視，有明顯代償頭位存在，影響美容，則可考慮手術治療，以恢復第一眼位時的雙眼視。

（三）先天性腦神經發(fā)育異常綜合征：

1、Duane眼球后退綜合征：

（1）發(fā)病特點：眼球后退綜合征為先天性神經支配異�；蜓弁饧±w維化引起的眼病。無論何類型均不能用單一原因來解釋。

（2）臨床表現：大多視力正常，少數弱視。

1）眼位偏斜：觀察第一眼位有無內斜視、內隱斜視、外斜視和外隱斜視。內轉時有無上下偏斜現象。

2）眼球運動異常：內轉或外轉時有無障礙，其受限程度如何。

3）眼球后退：用眼球突出計檢查第一眼位、內轉位及外轉位時眼球突出度，如內轉與外轉時眼突出度相差大于2mm應懷疑本征。

4）瞼裂狀態(tài)：內轉時瞼裂縮小，外轉時瞼裂開大，如二者瞼裂高度或與另眼比較相差大于2mm應考慮本征。

5）單眼患病時：應特別與健眼進行比較。

6）牽拉試驗：可以證實解剖異常(如纖維化)，必要時手術中證實。

7）EMG檢查：是否為神經支配異常。有些病例臨床分型與EMG分型不相吻合，但以EMG分型為依據。此外，應用EMG檢查可以證實Duane綜合征并A、V及X現象的神經支配情況。

（3）診斷要點：除上述病史及臨床表現外，臨床上分為三型：

Ⅰ型多見，外轉明顯受限或完全不能外轉，外轉時瞼裂開大；內轉正�；蜉p度受限，伴有眼球后退及瞼裂變窄。

Ⅱ型為內轉明顯受限或完全不能內轉，患眼外斜，外轉正常或輕度受限，內轉時出現眼球后退及瞼裂變窄。

Ⅲ型為內、外轉均受限，內轉時眼球后退及瞼裂變窄，外轉時瞼裂開大。第1眼位可為正位或內外偏斜，可合并A-V征、X征及其他先天異常。

（4）治療方案：第一眼位無明顯斜視和代償頭位者無特殊治療。對有明顯代償頭位和第一眼位有斜視者可手術，但手術僅限于改善眼位和代償性頭位使主要視野獲得雙眼單視，對恢復眼球運動無幫助。手術已減弱術為主，禁忌加強手術，否則術后會加劇眼球后退。

2、眼外肌廣泛纖維化綜合征:

（1）發(fā)病特點：眼外肌廣泛纖維化綜合征是一種雙眼或單眼全部眼外肌的先天性肌肉筋膜分化異常。幾乎所有眼外肌肉組織全被纖維組織所代替，屬眼外肌發(fā)育不全，為家族性常染色體顯性遺傳病，極少見。

（2）臨床表現：患者多為雙眼受累，有突發(fā)的或進行性的單側視力模糊或下降，視力下降程度不一，有些僅有輕度視力下降，有些則可降至眼前指數或光感；患者可訴有中心暗點或多個暗點；也可出現視物變形、閃光感。

（3）診斷要點：眼外肌廣泛纖維化綜合征的診斷要點為特殊的臨床癥狀、牽拉試驗、家族史。根據牽拉試驗、手術所見及眼外肌病理檢查結果等不難確診。

（4）治療方案：無特殊治療方法。由于眼外肌廣泛纖維化綜合征的眼外肌組織已經纖維化，無論手術矯正上瞼下垂或斜視，效果均不滿意。對矯正或改善第一眼位的斜視和代償頭位有一定幫助。

（四）內分泌性眼外肌肌�。�

1、發(fā)病特點：也常稱為(raves眼病)，甲狀腺相關眼病（甲亢突眼）是成年人最常見的眼眶病之一，屬于自身免疫性疾病。大多數患者可有甲狀腺功能異常的臨床或實驗室檢查表現，但即使在甲狀腺功能正常的情況下，也可能發(fā)生眼眶疾病。甲狀腺相關眼病是引起單眼或雙眼突出的常見原因。

2、臨床表現：常見的癥狀包括畏光、流淚、異物感、眼腫、眼瞼閉合不全、復視和視力下降等。雙側或單側眼球突出，眼瞼充血水腫，眶周組織飽滿，上眼瞼或下眼瞼退縮，上眼瞼下落遲緩，稱“遲落征”，瞬目增多或減少，等等。

3、診斷要點：根據病史、臨床表現、甲狀腺功能生化及B超、CT等檢查可確診。

4、治療方案：除對原發(fā)病治療外，對靜止期甲狀腺相關眼病可手術矯正斜視消除復視，但對于其他方向因眼外肌變性的緣故很難完全消除斜視和復視。

（五）周期性內斜視：周期性內斜是指內斜視和正位眼呈規(guī)律性周期性交替出現，常見周期為48h，即一日為內斜視，一日為正位。周期不受各種因素變化的影響，斜視發(fā)生日其斜度；多在30○一40○之間，眼位正日完全無潛在性斜視。多見于10歲以內的兒童。

（六）盲點綜合征：盲點綜合征是指以斜視眼的生理旨點即視乳頭處與注視眼的黃斑中心凹處相對應，同時斜視眼的黃班中心凹處與注視眼生理旨點即視乳頭處相對應，從而避免了復視的一種特殊類型的內斜視。本病在臨床上下易被發(fā)現，如果內斜患者經多次手術仍得不到眼位矯正，則應考慮可能是本病。

（七）眶骨骨折所致的麻痹性斜視：眶骨暴力性骨折是指一外傷暴力作用于眼眶前部，使眶內壓急劇升高，引起眼眶較薄的眶底骨折，而堅實的眶緣則完整。眼眶內軟組織，如眶脂肪、下直肌及下斜肌等脫入或嵌頓于骨折了內，從而產生復視、眼球內陷和眼球運動受限。X線照片和CT掃描可作出診斷�？墒中g修復骨折畸形，解除其對眼組織的壓迫和限制。