一、原發(fā)性閉角型青光眼
（一）發(fā)病特點(diǎn)：原發(fā)性閉角型青光眼：是由于周邊虹膜堵塞小梁網(wǎng)，或與小梁網(wǎng)發(fā)生永久性粘連，房水外流受阻，引起眼壓升高的一類青光眼�；颊呔哂蟹克M窄，周邊虹膜易于與小梁網(wǎng)接觸的解剖特征。原發(fā)性閉角型青光眼是全球不可逆的致盲性眼病。在東亞，特別是我國，原發(fā)性閉角型青光眼的患病率和致盲率均很高。不同階段的原發(fā)性閉角型青光眼癥狀表現(xiàn)相差很大。
（二）臨床表現(xiàn)：
1、急性原發(fā)性閉角型青光眼：
（1）前期：患眼前方淺、前房角窄，患者可無任何不適。
（2）前驅(qū)期：眼壓升高。出現(xiàn)陣發(fā)性視物模糊，虹視，患側(cè)頭痛、眼眶痛、鼻根酸脹等癥狀。
（3）急性期：眼壓急劇升高。表現(xiàn)為劇烈頭痛、眼痛，伴有惡心、嘔吐等癥狀。
（4）緩解期：急性期經(jīng)過治療后，眼壓恢復(fù)正常，癥狀消失，視力可部分或全部恢復(fù)。
（5）慢性期：急性期未經(jīng)及時(shí)、恰當(dāng)?shù)闹委煟赊D(zhuǎn)為慢性期。眼壓下降，但未恢復(fù)正常;自覺癥狀減輕，但未完全消失。
（6）絕對(duì)期：無光感，眼壓持續(xù)升高。自覺癥狀時(shí)消時(shí)現(xiàn)，有時(shí)會(huì)有劇烈疼痛。
2、慢性原發(fā)性閉角型青光眼：
(1)病史：約2/3以上的慢性閉角型青光眼者有反復(fù)發(fā)作的病史。發(fā)作時(shí)表現(xiàn)為或多或少的眼部不適、發(fā)作性視曚及虹視，部分病例兼有頭昏或頭痛。這種發(fā)作冬季比夏季要多見一些。情緒緊張、過度疲勞、長(zhǎng)時(shí)間閱讀或近距離工作、看電影、失眠及下象棋等因素常常參與發(fā)作。有些婦女在月經(jīng)期前后或月經(jīng)期顯示有規(guī)律性的發(fā)病。
(2)外眼及眼底情況：通常在高眼壓狀態(tài)下眼球局部并不充血，當(dāng)眼壓升高時(shí)，一般角膜是透明的，表現(xiàn)為或多或少的上皮性水腫。這種情況取決于眼壓的高低。眼壓狀態(tài)下通常瞳孔輕度散大，瞳孔光反射大部分正常，少數(shù)病例遲鈍。
(3)眼壓變化：本癥的眼壓升高是發(fā)作性的。開始的發(fā)作具有明顯的間隔時(shí)間，晚上僅持續(xù)數(shù)小時(shí)，在睡前達(dá)到最高峰，充分睡眠和休息后即可自然緩解。隨著疾病的發(fā)展，高眼壓持續(xù)時(shí)間要長(zhǎng)一些，幾天才可以緩解，甚至于不用藥不能緩解。尚有一部分病例眼壓雖超過了正常范圍，但缺乏明顯自覺癥狀，并且保持良好視力，這樣給診斷上帶來一定困難。早期的慢性閉角型青光眼患者、在兩次發(fā)作之間，測(cè)量眼壓是正常的，24小時(shí)眼壓差也在正常范圍內(nèi)，但是發(fā)展期病例由于反復(fù)發(fā)作，虹膜根部同小梁面接觸造成小梁組織損傷。另一方面，前房角的持續(xù)閉塞，發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)了往往引起不同程度的周邊虹膜前粘連，因而它的基壓漸漸升高，在間歇期也不能恢復(fù)至正常眼壓水平。
(4)前房角變化：慢性閉角型青光眼房角形態(tài)不是千篇一律的。瞳孔阻滯型慢性閉角型青光眼房角形態(tài)和急性閉角型青光眼類似，虹膜根部附著點(diǎn)靠后，房角隱窩深，周邊虹膜中度到高度膨隆，房角狹窄，但房角在各個(gè)象限寬度有明顯差異，一般上方象限房角最窄，依次為鼻側(cè)、顳側(cè)、下方。這類房角發(fā)生關(guān)閉總是先發(fā)生于上方房角，由上向下進(jìn)行，下象限房角最后受累。房角關(guān)閉區(qū)和開放區(qū)分界清楚。粘連關(guān)閉，可超過功能小梁網(wǎng)甚至達(dá)到Schwalbe線。這類房角也可表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性功能關(guān)閉，功能關(guān)閉時(shí)由于周邊虹膜和小梁網(wǎng)反復(fù)接觸而造成小梁網(wǎng)功能損害，房水流暢系數(shù)下降，造成眼壓升高，甚至出現(xiàn)視神經(jīng)及視野損害，但不發(fā)生房角粘連性關(guān)閉。另外，有些患者房角表現(xiàn)為多個(gè)象限內(nèi)不同程度的房角關(guān)閉，關(guān)閉區(qū)和開放區(qū)分界清楚，粘連關(guān)閉區(qū)相對(duì)應(yīng)的周邊虹膜不同程度局限性膨隆，房角鏡檢查加壓后，膨隆區(qū)很少減輕，如果作超聲生物顯微鏡檢查多可發(fā)現(xiàn)該區(qū)域虹膜及睫狀體有多發(fā)性囊腫存在，房角關(guān)閉和這些囊腫有關(guān)。
(5)視野改變：慢性閉角型青光眼早期如果未能得到及時(shí)有效的治療，房角關(guān)閉進(jìn)行性增加，眼壓持續(xù)性增高，則可造成類似原發(fā)性開角型青光眼視神經(jīng)損害，出現(xiàn)視乳頭萎縮及視杯擴(kuò)大，視神經(jīng)纖維丟失，并出現(xiàn)相應(yīng)的視野損害。本癥視野損害的程度和發(fā)作的次數(shù)及高眼壓持續(xù)時(shí)間有關(guān)系。如不及時(shí)治療，終至失明。
（三）診斷要點(diǎn)：
1、急性閉角型青光眼：
(1)患者具有發(fā)生原發(fā)性閉角型青光眼的眼部解剖特征；
(2)急性眼壓升高，房角關(guān)閉；
(3)單眼發(fā)病患者作對(duì)側(cè)眼檢查，發(fā)現(xiàn)同樣具有發(fā)生原發(fā)性閉角型青光眼的眼部解剖特征；
(4)眼部檢查可見上述各種急性高眼壓造成的眼部損害體征。
2、慢性閉角型青光眼：
(1)具備發(fā)生閉角型青光眼的眼部解剖特征；
(2)有反復(fù)輕度至中度眼壓升高的癥狀或無癥狀；
(3)房角狹窄，高眼壓狀態(tài)下房角關(guān)閉；
(4)進(jìn)展期至晚期可見類似原發(fā)性開角型青光眼視乳頭及視野損害；
(5)眼前段不存在急性高眼壓造成的缺血性損害體征。
二、原發(fā)性開角型青光眼
（一）發(fā)病特點(diǎn)：慢性單純性青光眼在眼壓增高時(shí)，房角不關(guān)閉，仍然是開放狀態(tài)。房水外流受阻于小梁網(wǎng)－Schlemm管系統(tǒng)，組織學(xué)檢查提示小梁網(wǎng)膠原纖維和彈性纖維變性，內(nèi)皮細(xì)胞脫落或增生，小梁網(wǎng)增厚，網(wǎng)眼變窄或閉塞，小梁網(wǎng)內(nèi)及Sehlemm管內(nèi)壁下有細(xì)胞外基質(zhì)沉著，Sehlemm管壁內(nèi)皮細(xì)胞的空泡減少等病理改變。房水與小梁表面雖能充分接觸，但房水不能排出，而使眼壓增高。其病因尚不完全明了，可能與遺傳有關(guān)。
（二）臨床表現(xiàn)：該病起病隱匿，進(jìn)展緩慢，在病變?cè)缙�，視神�?jīng)病變引起的視野缺損位于中心注視以外的范圍，視力不受影響，患者多缺乏自覺癥狀而忽略，因此，早期病例往往是在眼部常規(guī)體檢時(shí)才被偶然發(fā)現(xiàn)。當(dāng)患者出現(xiàn)視物模糊等癥狀時(shí)，則疾病多已進(jìn)展至中晚期，錯(cuò)過了最佳的治療時(shí)機(jī)。晚期當(dāng)視野縮小至管狀時(shí)，會(huì)出現(xiàn)行動(dòng)不便和夜盲等癥狀，最后完全失明。該病是青光眼的主要類型，多發(fā)生在年輕人，老年人中不常見。
1.眼球功能的病理性改變-眼壓升高。
2.眼球內(nèi)組織學(xué)器質(zhì)性改變-視神經(jīng)受壓，視乳頭供血不足。
3.視功能損害-慢性期視野缺損。急性期可損害中心視力。
（三）診斷要點(diǎn)：臨床上依據(jù)眼壓、青光眼性視神經(jīng)病變和相對(duì)應(yīng)的視野缺損，房角鏡檢查顯示房角正常開放，排除了其他致病因素后，診斷可以確定。
1、由于早期病變進(jìn)展緩慢，患者對(duì)異常癥狀逐漸適應(yīng)而不敏感，經(jīng)常診斷困難，一些眼底檢查和圖象分析系統(tǒng)能夠從不同角度提供信息和診斷依據(jù)如：眼底照相機(jī)、海德堡視網(wǎng)膜斷層掃描儀（HRT）、光學(xué)相干視網(wǎng)膜斷層掃描儀（OCT）、GDX青光眼診斷儀等等。
2、視野檢查的手段是視野計(jì)，計(jì)算機(jī)控制的全自動(dòng)靜態(tài)視野計(jì)能夠通過定量檢測(cè)而發(fā)現(xiàn)早期視野缺損，也能定期監(jiān)測(cè)視野有無惡化。為了確認(rèn)視野缺損，或者視野有無進(jìn)展，多次視野檢查是必要的。
三、原發(fā)性青光眼的鑒別診斷：
（一）開角和閉角青光眼的鑒別診斷：
1、病史：根據(jù)病史發(fā)作的狀況和特點(diǎn)綜合分析。
2、一般情況：年齡：30歲以下的原發(fā)性青光眼過去稱為開角青光眼，現(xiàn)在稱為先天性青光眼，50歲左右或以上多為閉角；性別：閉角型的女性多于男性：開角型的男性多于女性，對(duì)40歲以上女性多考慮閉角；30歲以下男性為先天性青光眼；屈光狀態(tài)：遠(yuǎn)視者閉角型較多；近視者開角型較多，高度遠(yuǎn)視患閉角型青光眼較多；高度近視多患開角型青光眼。
3、眼前部表現(xiàn)：角膜小者（10.5mmm以下），前房淺者（少于2.5mm）；虹膜呈膨隆者多為閉角，前房正常，虹膜平坦者為開角。
4、前房角：開角型房角較寬，無粘連，眼壓升高時(shí)，房角仍開放。閉角型房角都是狹窄的，眼壓升高時(shí)，房角關(guān)閉，眼壓下降又可重新開放，而見到小梁網(wǎng)眼。如果慢性閉角型，則房角大部或全部粘連。
5、眼壓描記：開角型青光眼，眼壓升高或降低時(shí)房水流暢系數(shù)一般影響小。閉角型：房角關(guān)閉，眼壓高，C值低，房角開、眼壓低，C值高。
6、眼壓與眼底：眼壓很高，常達(dá)7.98kPa（60mmHg），而眼底視乳頭正常者則為閉角。而開角型青光眼要到晚期眼壓才能達(dá)到較高水平，且多有視乳頭凹陷擴(kuò)大，或者眼壓水平不高，僅在3.99kPa（30mmHg）左右，而視乳頭凹陷明顯，則可能為開角型。
（二）慢性閉角與急性閉角青光眼慢性期的鑒別診斷：
1、慢性閉角青光眼：早期眼壓升高屬于波動(dòng)性，可以自然緩解；盡管在高眼壓狀態(tài)下，房角不會(huì)全部閉塞，甚至可以看到相當(dāng)范圍的睫狀體帶；瞳孔輕度擴(kuò)大，無明顯虹膜萎縮。
2、急性閉角青光眼慢性期：是由急閉未經(jīng)適當(dāng)治療遷延而來，病人有急性發(fā)作史；眼壓可保持3.9～5.32kPa（30～40mmHg），不能自然緩解；可有程度不等的房角粘連；多數(shù)病例虹膜上遺留節(jié)段性虹膜萎縮、青光眼斑及垂直性瞳孔擴(kuò)大等急性體征。
（三）青光眼睫狀體炎綜合征與急閉青光眼的鑒別診斷：青光眼睫狀體炎綜合征：
1、本病屬于繼發(fā)性開角青光眼，多為中年患者單眼發(fā)病。
2、且可反復(fù)同側(cè)眼發(fā)作，但也有雙眼發(fā)病者；發(fā)作性眼壓升高，每次發(fā)作在1-14天左右，自然緩解好轉(zhuǎn)，一般癥狀輕，僅有視物模糊或虹視癥。
3、一般眼壓高至5.32～7.8kPa（40～60mmHg），但也有高達(dá)10.64kPa（80mmHg），眼壓升高和自覺癥狀及視力不成正比例。眼壓雖然很高，但眼部輕度不適，沒有惡心、嘔吐、劇烈頭痛及眼痛等癥狀。
4、每次發(fā)作呈現(xiàn)輕度睫狀充血，角膜后有小或中等大圓形灰白色沉著物，為數(shù)不多。
5、眼壓升高時(shí)，房角是開放的，C值降低，眼壓正常時(shí)C值正常。
6、發(fā)病時(shí)患側(cè)瞳孔大，雖多次反復(fù)發(fā)作，但無虹膜后粘連。
7、視野一般正常，眼底也無異常，若有改變則可能是慢單合并存在；在間歇期對(duì)各種激發(fā)試驗(yàn)均為陰性。
（四）急閉發(fā)作期與虹膜睫狀體炎引起的青光眼的鑒別診斷：閉角型青光眼急性發(fā)作期，常合并某些虹膜炎表現(xiàn)，而急性虹膜炎有時(shí)伴有一定程度的眼壓升高。而這兩種疾患在治療方面有原則不同。如診斷錯(cuò)誤，必將造成惡果。其鑒別點(diǎn)：
1、青光眼眼壓極度升高，眼球堅(jiān)硬如石，而虹睫炎眼壓正�；蛏�，但程度較輕。
2、青光眼瞳孔散大而不規(guī)則，虹睫炎的瞳孔則較小。
3、青光眼角膜后沉著物為色素顆粒，而虹睫炎則為炎性滲出，呈灰白色。
4、青光眼急性發(fā)作后，常有典型青光眼三聯(lián)征，而虹膜睫狀體炎則沒有。
5、在治療方面，急性閉角青光眼急性發(fā)作期要縮小瞳孔拉開前房角，盡快降低眼壓使病情好轉(zhuǎn)。急性虹膜炎要盡快遲早擴(kuò)大瞳孔防止虹膜后粘連，這在治療上有原則性區(qū)別。
四、原發(fā)性青光眼的治療
（一）治療原則：降低眼壓和保護(hù)視功能是治療青光眼的主要目標(biāo)。青光眼治療的關(guān)鍵是通過藥物或手術(shù)方法減少房水生成，增加房水排出，達(dá)到降低眼壓的目的。繼發(fā)性青光眼應(yīng)給予病因治療。但無論如何，已經(jīng)造成的青光眼器質(zhì)性損害是無法恢復(fù)的。不同類型和不同時(shí)期的青光眼，所采用的方法不一樣。特別是早期、要依靠視野檢查的精密性，對(duì)于進(jìn)行性視野缺損者則急性給予適當(dāng)?shù)乃幬镏委�。通過24小時(shí)晝夜眼壓曲線在高峰前加用藥物，以免遭受隱蔽性視功能損害。
（二）治療方案：
1、慢性單純性青光眼：藥物治療以局部用藥為主，開始應(yīng)以低濃度，若不能達(dá)到治療目的，則逐步增加濃度或附加其他藥物。在藥物治療下眼壓仍不能控制者或視乳頭、視野損害的進(jìn)展時(shí)，可考慮手術(shù)治療，可做小梁切除術(shù)或其他濾過性手術(shù)，也可考慮激光治療。
（1）慢性單純性青光眼的治療方法：
a、早 期：若眼壓控制在2.66kPa（20mmHg）以下，多數(shù)病例的視功能可免遭繼續(xù)損害，其治療主要靠藥物，不需進(jìn)行手術(shù)。
b、中 期：將眼壓控制在2.13kPa（16mmHg）左右，若藥物治療不當(dāng)，視功能遭受進(jìn)行性破壞，則需進(jìn)行手術(shù)治療。
c、晚 期：若眼壓持續(xù)在2.13kPa（16mmHg）以上，常難免要失明，甚至眼壓較低，其功能亦在繼續(xù)減退，常需藥物和手術(shù)治療。
（2）慢性單純性青光眼的常用藥物：
a、β-腎上腺能受體阻滯藥：眼科常用0.25%～0.5%噻嗎心安，每天1～2次，對(duì)眼壓一般性增升有降壓作用，并可降至正常。對(duì)眼壓極度增高者，需聯(lián)合應(yīng)用其他降低壓藥。
b、左旋腎上腺素：1%～2%的溶液每天滴眼1～2次，可維持降壓作用12～24小時(shí)，其優(yōu)點(diǎn)不引起瞳孔縮小及睫狀肌痙攣，可以減少不少副作用。
c、毛果蕓香堿：常用1%～2%，必要時(shí)可用4%溶液或眼膏，每天滴眼4～6次，滴眼次數(shù)不宜頻繁，用藥濃度不宜太高，以盡量防止睫狀肌痙攣的發(fā)生。
d、碳酸酐酶抑制劑：減少房水生成。常用藥有乙酰唑胺（diamox）片劑，常在手術(shù)前短期應(yīng)用。防止產(chǎn)生全身的作用，一般不宜長(zhǎng)期服用。
e、前列腺素類似藥：可以有效減少房水生產(chǎn)，同時(shí)增加葡萄膜鞏膜通路的房水引流，是目前治療開角型青光眼的一線藥物。
噻嗎心安是一種強(qiáng)效乙型受體阻斷劑，其作用比心得安強(qiáng)8倍以上，是目前降眼壓最好的乙型受體阻斷劑，本藥作用是抑制房水生成量，一次局部用藥后，其降壓作用至少持續(xù)24小時(shí)以上。
2、閉角型青光眼：早期應(yīng)盡可能防止虹膜堵塞前房角。方法有兩種：一種是滴縮瞳劑，把瞳孔縮小，通常用1％毛果蕓香堿；另一種是虹膜上剪一小孔（虹膜周邊切除術(shù)），使前后房之間的壓力取得平衡。縮瞳劑必須長(zhǎng)期應(yīng)用，不能中斷；瞳孔縮小后視力模糊，看東西發(fā)暗，對(duì)工作和生活會(huì)帶來一些不便。虹膜周邊切除術(shù)安全易行，效果確實(shí)，值得推廣。閉角型青光眼嚴(yán)重發(fā)作時(shí)，患者頻頻滴用毛果蕓香堿，尚需配合啟瞳葉黃素和葉黃素潔瞳液緩解作用，多需進(jìn)一步作減壓手術(shù)，不能因?yàn)樽杂X癥狀有所減輕而任意中斷治療。
藥物治療：（1）急性發(fā)作期：①縮瞳藥1%～2%毛果云香堿滴眼，1/每10～15分，連續(xù)2～3小時(shí)。待瞳孔或眼壓恢復(fù)正常后改用毛果云香堿1/2小時(shí)；其間可加0.5%噻嗎心安2/d。②立即口服乙酰唑胺500mg 1次，隨之250mg，1/6小時(shí)；③快速靜滴20%甘露醇250ml，1～2/d。
（2）間歇期或慢性發(fā)作期：可滴縮瞳劑、噻嗎心安、口服乙酰唑胺，滴眼次數(shù)及用藥劑量視眼壓情況而定。
3、開角型青光眼：治療目的是盡可能地阻止青光眼的病程進(jìn)展，治療方案的制定，應(yīng)用以青光眼患者全面檢查為基礎(chǔ)，包括準(zhǔn)確掌握眼壓的高度和波動(dòng)的規(guī)律，視野的定量閾值變化，視神經(jīng)乳頭形態(tài)的細(xì)致改變，以及視神經(jīng)血供狀況的異常與否，并且結(jié)合全身心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等有否疾病來綜合考慮選擇。過去開角型青光眼的治療原則一般是先采用藥物治療，無效時(shí)再考慮手術(shù)，主要是基于手術(shù)（非顯微手術(shù)）并發(fā)癥多，療效差（患者較年輕，易產(chǎn)生濾過道瘢痕化）等因素。隨著臨床研制的深入，眼顯微手術(shù)的之泛開展，手術(shù)器械的不斷完善，手術(shù)技巧和手術(shù)方法的改進(jìn)，青光眼濾過手術(shù)的療效大大提高，一些學(xué)者主張積極的手術(shù)治療，尤其是已有視神經(jīng)而視野損害的病例。
（1）藥物治療，如滴藥不能控制眼壓或在藥物治療下視功能繼續(xù)減退者，應(yīng)手術(shù)治療（激光小梁成形術(shù)或?yàn)V過手術(shù)）。
（2）局部用藥應(yīng)滴用最低濃度、最少次數(shù)又能維持正常眼壓為原則，一般應(yīng)于清晨睡醒后即滴眼藥，午飯及晚飯后各滴1次。
（3）如滴藥不能完全控制眼壓到正常范圍，可加服乙酰唑胺，但應(yīng)避免長(zhǎng)期使用，并注意其并發(fā)癥，定期查尿常規(guī)。
4、絕對(duì)期青光眼：
（1）如無痛苦，可不必治療。
（2）如有疼痛，可做睫狀體電凝或冷凝術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后處理同外眼手術(shù)常規(guī)。術(shù)中注意凝固不可過強(qiáng)。電凝時(shí)一般系用40mA，每點(diǎn)相距2～3mm，每次范圍不超過二個(gè)象限。做冷凝術(shù)時(shí)，鞏膜須作標(biāo)致點(diǎn)，以免重復(fù)或遺漏。
（3）可用60%酒精1ml作球后注射。
（4）護(hù)理：
a、急性發(fā)作時(shí)，臥床休息，進(jìn)半流食。
b、保持環(huán)境安靜，避免情緒波動(dòng)。
c、注意大便通暢，戒煙酒，飲茶每日不超過一杯，適當(dāng)限制進(jìn)水量。
d、間歇緩解期亦應(yīng)減輕視力疲勞，不能持續(xù)閱讀太久。
第一節(jié) 原發(fā)性青光眼