第一節(jié)　急性白血�。ˋL）

白血病是起源于造血干細胞的惡性克隆性疾病，受累白細胞出現(xiàn)增殖失控、分化障礙、凋亡受阻、大量蓄積于骨髓和其他造血組織，從而抑制骨髓正常造血功能并浸潤淋巴結、肝、脾等組織器官。

一、診斷依據(jù)

（一）發(fā)病特點：AL是惡性造血系統(tǒng)疾病，細胞分化停滯于早期階段多為原始細胞和早期幼稚細胞。病情發(fā)展迅速，自然病程僅數(shù)月。

（二）臨床表現(xiàn)：

1、癥狀：病人常有發(fā)熱和感染、進行性貧血、出血和白血病細胞浸潤表現(xiàn)，如骨關節(jié)疼痛。

2、體征：

（1）可有貧血表現(xiàn)、有感染灶及皮膚粘膜出血傾向。

（2）可有胸骨壓痛，肝、脾、淋巴結腫大及其它器官浸潤體征，如皮膚浸潤、綠色瘤、牙齦增生腫脹，睪丸無痛性腫大。

3、化驗：

（1）血象：紅細胞、血紅蛋白減少，白細胞增多或減少，亦可正常，血小板進行性減少；

（2）骨髄象：骨髄增生極度活躍，原始及早期階段幼稚細胞顯著增生。

（3）細胞化學：在結構完整的白血病細胞中原位顯示其化學成分和分布狀況，為鑒別各類AL提供重要證據(jù)。






（三）診斷標準：

骨髓象示增生明顯或極度活躍,原粒細胞Ⅰ型＋Ⅱ型或原始單核十幼稚單核細胞或原始淋巴十幼稚淋巴細胞或原巨核細胞或異常早幼粒細胞或異常中性中幼粒細胞≥30％。當紅系≥50%，應按非紅系的骨髓有核細胞計數(shù)。低增生性白血病應有骨髓活檢證實。

目前臨床常采用FAB分型（主要依據(jù)細胞形態(tài)分型）：

1、急性非淋巴細胞白血病(AML)

Mo：急性髓系微分化型：骨髓原始細胞>30%，無嗜天青顆粒及Auer小體，髄過氧化物酶（MPO）和反蘇丹黒B陽性細胞<3%；

M1：ANLL未分化型：原粒細胞（l型十ll型）>30%；

M2：ANLL部分分化型（有兩個亞型M2a、M2b）異常的中幼粒細胞>30%；

M3：急性顆粒增多性早幼粒細胞白血�。ㄓ袃蓚�亞型M3a、M3b)顆粒增多的早幼粒在NEC中＞30%；

M4：急性粒-單核細胞型白血�。海�可有四亇亞型M4a、M4b、M4c、M4E0）各階段單核細胞＞20%，原始細胞＞30%；

M5：急性單核細胞白血病：（有兩亇亞型M5a、M5b）NEC中原單核、幼單核及單核細胞≥80%。M5a原單核≥80%，M5b原單核＜80%；

M6：急性紅白血�。汗撬柚杏准毎�≥50%，NEC中原始細胞（I型＋ll型）≥30%；

M7；急性巨核細胞白血病：原是巨核細胞≥30%；

2、急性淋巴細胞白血病(ALL)

L1：原及幼淋巴小細胞為主；

L2：原及幼淋巴大細胞為主，核形不規(guī)整；

L3：原及幼淋巴大細胞為主，核形規(guī)整。

有條件者可開展MIC分型。

二、鑒別診斷

1、類白血病反應。

2、骨髓增生異常綜合征。

3、再生障礙性貧血：易與非白血性白血病發(fā)生混淆。

4、巨幼細胞貧血：易與紅白血病混淆。

5、急性粒細胞缺乏癥恢復期。

6、傳染性單核細胞增多癥。

三、治療方案

（一）支持治療：

1、防治感染：

（1）化療前局灶性感染要予以根除;同時服用腸道不吸收的抗生素；加強基礎護理, 強調口咽、鼻腔、皮膚及肛門周圍的清潔衛(wèi)生。注意環(huán)境的清潔衛(wèi)生和消毒。

（2）當體溫≥38.5℃時，可按感染處理。應立即尋找感染灶和送培養(yǎng)加藥敏,并開始抗生素經驗性治療,并按細菌培養(yǎng)藥敏報告酌情調整方案。白血病的繼發(fā)感染以革蘭氏陰性桿菌居多數(shù)，可選用氨基糖甙類加β內酰胺類或喹諾酮類抗生素聯(lián)合應用。

（3）當白細胞明顯減少 (＜1.5×109／L)采取反向隔離措施。

（4）化療后白細胞顯著減少，可應用G-CSF或GM-CSF等生長因子。

（5）必要時靜脈用丙種球蛋白。

2、糾正貧血：嚴重貧血輸添加液紅細胞或濃縮紅細胞等。

3、控制出血：血小板＜25×109／L并伴有出血情況或血小板＜15×109／L時，輸血小板懸液。如為彌散性血管內凝血應作相應處理。

4、防治高尿酸血癥：充分水化（補液量>3L/d，尿量＞150ml/m2•h），堿化尿液、別嘌醇100mg口服，每日3次降低尿酸。

5、緊急處治高血細胞血癥：循環(huán)血WBC＞200×109／L。時，患者產生WBC淤滯癥，呼吸困難、缺氧、言語不清、顱內出血、陰莖異常勃起等血栓梗死和出血情況。可使用血細胞分離機快速清除過高的WBC，同時予以化療并水化堿化處理，預防高尿酸血癥、酘中毒、電解質紊亂、凝血異常等并發(fā)癥�；�療前短期預處治方案：AML用羥基脲1.5~2.5g/6h（總量6~10g/d），約36小時；ALL用地塞米松10mg/m2靜注，聯(lián)合或不聯(lián)合其他化療（如CTX）。

（二）誘導緩解治療：

1、化學治療原則：早期、聯(lián)合、足量、間歇、分型、個體化治療。初治患者爭取一療程迅速完全緩解（CR）。CR定義為白血病的癥狀和體征消失，外周血中性粒≥1.5×109／L，PTL≥100×109／L，白細胞分類中無白血病細胞；骨髓原粒細胞≤5%；M₃要求原粒＋早幼�！�5%，且無Auer小體，紅系及巨核系正常，無髓外白血病。理想的CR狀態(tài)，白血病免疫學、細胞遺傳學、分子生物學異常均應消失。











（3）AML-M₃首選全反式維甲酸（ATRA）治療：ATRA25~45mg/m2•d口服直至緩解，單用ATRA易誘發(fā)維A酸綜合征（RAS）：發(fā)熱、體重增加、肌肉骨骼疼痛、呼吸窘迫、師間質浸潤、胸腔和心包積液、水腫、低血壓、急性腎衰等。RAS治療包括暫停ATRA、吸氧、利尿、高劑量地塞米松（10mg靜注，每日2次）和化療。M₃合并出血可輸注新鮮冰凍血漿和血小板。國內ATRA＋砷劑±化療作為M₃一線誘導治療，可提高CR率，降低RAS發(fā)生率和死亡率。

（三）緩解后治療：

1、造血干細胞移植：除兒童標危組ALL化療效果較好， 不必在第一次緩解后進行造血干細胞移植外，其他急性白血病有HLA匹配的同胞供髓者應在第一次緩解期內進行異基因造血干細胞移植。如不能進行異基因造血干細胞移植，可考慮自身造血干細胞移植。建議CR后高危組首選異體HSCT；低危組首選HDAraC為主的聯(lián)合化療；中危組HSCT和化療均可采用。

2、繼續(xù)維持化療：無條件進行造血干細胞移植者，可采用化療鞏固、強化維持治療。

3、預測監(jiān)視復發(fā)：通過多色流式細胞術、定量PCR等技術監(jiān)測患者體內MRD水平是預警白血病復發(fā)的重要方法，鞏固治療后MRD持續(xù)高水平或先降后升，往往預示復發(fā)高風險。

（四）中樞神經系統(tǒng)白血病(CNSL)防治：是最常見的髓外白血病。

1、預防：ALL及成人AML高危組,尤其M4、M5型，大多數(shù)主張預防性治療，應在CR后早期進行。目前常用鞘內注射氨甲喋呤或阿糖胞苷加地塞米松。常用劑量為氨甲喋呤

10 ~15mg/次加地塞米松2~5mg/次,每周1~2次,連用4~6次。然后間隔6~8周重復一次，維持1~3年。亦可選用放療。

2、治療：對未用預防放療的病人，可作全顱＋脊髓放療。也可鞘內注射氨甲喋呤或阿糖胞苷治療，然后維持治療或全顱照射的方法進行治療。

一般以鞘內注射氨甲喋呤10~15mg/次加地塞米松2~5mg/次，每周2次，直至腦脊液細胞學及生化指標達到正常。然后每4~6周重復一次，直至全身化療結束或者立即予以全顱照射24~30GY，分14~18次，在3周內完成，脊髓照射12~18GY，分6~12次完成。