第十二節(jié)　棘球蚴病

棘球蚴病因寄生蟲的蟲種不同，臨床上可表現(xiàn)為囊型包蟲病（單房型包蟲�。�、泡型包蟲�。ǘ喾啃桶�蟲�。�、混合型包蟲病。

一、囊性棘球蚴病

（一）發(fā)病特點(diǎn)：棘球蚴病又稱為包蟲病。包蟲病是人感染棘球絳蟲的幼蟲（棘球蚴）所致的慢性寄生蟲病。本病的臨床表現(xiàn)視包蟲囊部位、大小和有無并發(fā)癥而不同。長(zhǎng)期以來，包蟲病被認(rèn)為是一種人畜共患寄生蟲病，稱之為動(dòng)物源性疾病。根據(jù)近年來流行病學(xué)調(diào)查，稱之地方性寄生蟲��；在流行區(qū)帶有職業(yè)性損害的特點(diǎn)，被列為某些人群的職業(yè)病；從全球范圍講包蟲病為少數(shù)民族或宗教部落所特有的一種常見病和多發(fā)病。家犬和狐貍等野生動(dòng)物是主要傳染源。犬因食入病畜內(nèi)臟而感染。病犬排出的蟲卵，污染牧場(chǎng)、水源等自然環(huán)境及羊毛等畜產(chǎn)品。人由于與家犬接觸，或食入被蟲卵污染的水、蔬菜或其他食物而感染。

（二）臨床表現(xiàn)：包蟲病可在人體內(nèi)數(shù)年至數(shù)十年不等。臨床表現(xiàn)視其寄生部位、囊腫大小以及有無并發(fā)癥而異。

1、肝包蟲病：囊肝包炎極度腫大時(shí)右上腹出現(xiàn)包塊，患者有飽脹牽涉感并可有壓迫癥狀。囊腫大多位于右葉，且多位于表面，位于左葉者僅占1/4。囊腫位于右葉中心部時(shí)肝臟呈彌漫性腫大，向上發(fā)展壓迫胸腔可引起反應(yīng)性胸腔積液、肺不張等；向下向前發(fā)展則向腹腔膨出。大多數(shù)患者體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)肝臟極度腫大，局部有表面平滑囊腫感。少數(shù)病例叩擊囊腫后可聽到震顫。由細(xì)粒棘球蚴所致的通常稱為單房型包蟲�。挥啥鄬偌�球蚴所致的稱為多房型包蟲病，簡(jiǎn)稱泡球蚴病。包蟲增殖方式呈浸潤(rùn)性，酷似惡性腫瘤。肝泡球蚴尚可通過淋巴或血路轉(zhuǎn)移，繼發(fā)肺、腦泡型包蟲病，故有惡性包蟲病之稱。肝質(zhì)地變硬，表面不平。

2、肺包蟲�。�常有干咳、咯血等癥狀。約有2/3患者病變位于右肺，且以下葉居多。囊腫破入胸腔時(shí)可發(fā)生嚴(yán)重液氣胸。約半數(shù)患者的囊腫破入支氣管，隨著囊液咳出而自愈，偶可因囊液大量溢出而引起窒息。

3、腦包蟲�。�發(fā)病率低（1%～2%），多見于兒童，以頂葉最常見，臨床表現(xiàn)為癲癇發(fā)作與顱內(nèi)壓增高癥狀。包囊多為單個(gè)，多數(shù)位于皮層下，病變廣泛者，可累及側(cè)腦室，并可壓迫、侵蝕顱骨，出現(xiàn)顱骨隆凸。

4、骨骼包蟲�。�國(guó)內(nèi)報(bào)告遠(yuǎn)低于國(guó)外，僅占0.2%左右。以骨盆和脊椎發(fā)生率最高，其次可以四肢長(zhǎng)骨、顱骨、肩胛骨、肋骨等。細(xì)粒棘球蚴侵入長(zhǎng)骨后，感染通常從骨端開始，疏松海綿骨首先受侵。由于骨皮質(zhì)堅(jiān)硬、骨髓腔狹小呈管狀，限制包蟲的發(fā)展，故病程進(jìn)展緩慢，晚期可能出現(xiàn)病理性骨折、骨髓炎或肢體功能障礙。

5、其 他：心包、腎、脾、肌肉、胰腺等包蟲病均比較少見，其癥狀似良性腫瘤。人感染包蟲病后，常因少量抗原的吸收而致敏，如囊腫穿破或手術(shù)時(shí)，囊液溢出可致皮疹、發(fā)熱、氣急、腹痛、腹瀉、昏厥、譫妄、昏迷等過敏反應(yīng)，重者可死于過敏性休克。

三、診斷要點(diǎn)：

1、流行病學(xué)資料：本病見于畜牧區(qū)，患者大多與狗、羊等有密切接觸史。

2、臨床征象：上述患者如有緩起的腹部無痛性包塊（堅(jiān)韌、光滑、囊樣）或咳嗽、咯血等癥狀應(yīng)懷疑為本病，并進(jìn)一步做X線、超聲檢查、CT和放射核素等檢查以明確診斷。

3、實(shí)驗(yàn)室檢查：皮內(nèi)試驗(yàn)的靈敏性強(qiáng)而特異性差。血清學(xué)檢查中免疫電泳、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)具有較高的靈敏性和特異性。本病應(yīng)與肝臟非寄生蟲性良性囊腫、肝膿腫、腸系膜囊腫、巨型腎積水、肺膿腫、肺結(jié)核球、腦瘤、骨腫瘤等鑒別，根據(jù)各種疾病自身的特點(diǎn)一般不難做出診斷。

四、治療方案：

1、手術(shù)治療：外科手術(shù)為治療本病的首選方法，應(yīng)爭(zhēng)取在出現(xiàn)壓迫癥狀或并發(fā)癥前進(jìn)行手術(shù)。肺、腦、骨等部位的包蟲病亦應(yīng)行摘除手術(shù)。國(guó)外有人采用西曲溴胺殺原頭蚴，并認(rèn)為是毒性低、效果好的理想殺原頭蚴劑，用于人體包蟲囊摘除術(shù)前。

2、藥物治療：苯并咪唑類化合物是近年來國(guó)內(nèi)外重點(diǎn)研究的抗包蟲藥物，阿苯達(dá)唑和甲苯咪唑均為抗包蟲的首選藥物，阿苯達(dá)唑吸收較好，在治療囊型包蟲病時(shí)，30天為1個(gè)療程，可視病情連續(xù)數(shù)個(gè)療程，其療程優(yōu)于甲苯咪唑，尤以肺包蟲病為佳。對(duì)于泡型包蟲病，國(guó)內(nèi)有人建議長(zhǎng)期應(yīng)用較大劑量的阿苯達(dá)唑治療，療程17～66個(gè)月（平均為36個(gè)月）不等，但治療過程中宜隨訪肝、腎功能與骨髓。孕婦忌用。

二、泡型棘球蚴病

（一）發(fā)病特點(diǎn)：泡型包蟲病是多房棘球絳蟲的幼蟲泡型棘球蚴（泡球蚴）寄生人體所致的疾病，又稱泡球蚴病（Ae）、多房性包蟲病。從生物學(xué)、流行病學(xué)、病理學(xué)和臨床表現(xiàn)等方面，泡型與囊型包蟲病均有顯著不同。泡型包蟲病通過接觸紅狐或野狗、剝狐的皮毛，攝入蟲卵而感染。狩獵人員易受感染。男女比率不一，一般男多于女，但也有女多于男（甘肅彰縣）。發(fā)病時(shí)患者平均年齡不一。國(guó)外以老年者為多。四川甘孜州為40歲左右職業(yè)以農(nóng)牧民為多。少數(shù)民族如藏族、彝族等較漢族患者為多。泡型包蟲病過去一直采取手術(shù)切除治療，但大多數(shù)患者出現(xiàn)癥狀就醫(yī)時(shí)，往往是晚期，不能手術(shù)切除，即使進(jìn)行肝部分或半葉切除，術(shù)后復(fù)發(fā)率也很高。目前應(yīng)用較多的是阿苯達(dá)唑長(zhǎng)期連續(xù)治療，臨床效果顯著。

（二）臨床表現(xiàn)：潛伏期很長(zhǎng)，從感染至發(fā)病一般在20年或以上。泡型包蟲病病程長(zhǎng)，具隱襲進(jìn)行性特點(diǎn)。早期無臨床癥狀，僅在肝臟B型超聲波普查時(shí)發(fā)現(xiàn)。

1、肝泡型包蟲病：患者就診時(shí)主要癥狀為上腹隱痛或（與）腫塊。根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為：?jiǎn)渭兏文[大型：以上腹隱痛或腫塊為主，伴食欲差、腹脹、消瘦、肝腫大；2、梗阻性黃疸型，以梗阻性黃疸為主要特點(diǎn)，可有腹水、脾大和門靜脈高壓征象；3、巨肝結(jié)節(jié)型，也稱類肝癌型，表現(xiàn)為上腹隆起，肝左右葉均極度腫大，表面有大小不等的結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，可因肝衰竭而死亡。

2、肺泡型包蟲�。�肺部病變可由肝右葉病變侵蝕橫膈后至肝，或因血運(yùn)轉(zhuǎn)移引起。臨床癥狀以小量咯血為主。胸部X線檢查可見雙肺有大小不等結(jié)節(jié)性病灶，0.5～1.5cm大小，以中下部為多。少數(shù)患者并發(fā)胸腔小量積液。

3、腦泡型包蟲病：腦泡型包蟲病主要臨床癥狀為局限性癲癇或偏癱，但視病變部位而異。顱腦CT掃描可見顳葉或（和）枕葉蜂窩狀低密度病灶。腦型患者均伴有明顯肝與肺泡型包蟲病。

（三）診斷要點(diǎn)：

1、流行病學(xué)史：患者來自流行區(qū)，或在疫區(qū)長(zhǎng)期居住，與狗、狐等有密切接觸史，或捕殺狐，剝其皮毛的狩獵人員。

2、臨床癥狀：肝臟腫大與隱痛：腹部有腫塊，質(zhì)硬，表面有結(jié)節(jié)，經(jīng)B超或CT檢查有界限不清的實(shí)質(zhì)性病變，對(duì)診斷有重要參考價(jià)值。

3、免疫學(xué)試驗(yàn)：包蟲皮內(nèi)試驗(yàn)大多陽性，而且常呈強(qiáng)陽性反應(yīng)；偶有皮試陰性者，血清ELISA與Em2抗原以及Eml8抗原檢測(cè)血中抗體試驗(yàn)，其特異性與敏感性均較高，交叉反應(yīng)少，可用于鑒別泡型與囊型包蟲病。

（四）治療方案：泡型包蟲病過去一直采取手術(shù)切除治療，但大多數(shù)患者出現(xiàn)癥狀就醫(yī)時(shí)，往往是晚期，不能手術(shù)切除，即使進(jìn)行肝部分或半葉切除，術(shù)后復(fù)發(fā)率也很高。本世紀(jì)70年代末期，甲苯達(dá)唑（mebendazole）首先用于治療本病，取得一定效果。治療劑量為每天50mg/kg。但根據(jù)國(guó)外報(bào)告，即使治療期限長(zhǎng)達(dá)43年，在治療后1～6年復(fù)查。復(fù)發(fā)率為37%。效果不滿意。

阿苯達(dá)唑治療泡型包蟲病的效果優(yōu)于甲苯達(dá)唑。其劑量為20 mg/（kg·d）（體重以60kg為限），分2次口服。治療期限根據(jù)肝臟病變范圍大小，為3～5年。采用阿苯達(dá)唑長(zhǎng)期連續(xù)治療，臨床效果顯著：梗阻性黃疸與咯血于治療開始后1～2月內(nèi)消失。腦型偏癱患者經(jīng)長(zhǎng)期治療后也好轉(zhuǎn)恢復(fù)。治療后復(fù)查時(shí)，所有患者腹部隱痛消失，一般情況顯著改善。肝臟CT掃描顯示肝內(nèi)病變鈣化現(xiàn)象十分顯著，尤其病變周界出現(xiàn)環(huán)形鈣化�；颊邔�(duì)阿苯達(dá)唑長(zhǎng)期連續(xù)治療的耐受性良好，副作用輕而少。僅少數(shù)患者開始服藥時(shí)有頭昏、乏力等輕微反應(yīng)，繼續(xù)服藥后自行緩解。個(gè)別患者出現(xiàn)顯著脫發(fā)，停藥后可自行恢復(fù)。療程中可有血清ALT活性暫時(shí)性升高，可能與肝內(nèi)蟲體死亡引起炎癥反應(yīng)有關(guān)，并不一定是藥物本身所致。療程中應(yīng)每3個(gè)月檢查血象與肝功能試驗(yàn)，注意有無白細(xì)胞減少與藥物性肝損害的毒副作用。