一、發(fā)病特點(diǎn)：血吸蟲病是由裂體吸蟲屬血吸蟲引起的一種慢性寄生蟲病，主要流行于亞、非、拉美的73個(gè)國(guó)家，患病人數(shù)約2億。血吸蟲病主要分兩種類型，一種是腸血吸蟲病，主要為曼氏血吸蟲和日本血吸蟲引起；另一種是尿路血吸蟲病，由埃及血吸蟲引起。我國(guó)主要流行的是日本血吸蟲病。
二、臨床表現(xiàn)：
（一）侵 襲 期：自尾蚴侵入體內(nèi)至其成熟產(chǎn)卵的一段時(shí)期，平均1個(gè)月左右。癥狀主要由幼蟲機(jī)械性損害及其代謝產(chǎn)物所引起。在接觸疫水后數(shù)小時(shí)至2～3天內(nèi)，尾蚴侵入處有皮炎出現(xiàn)，局部有紅色小丘疹，奇癢，數(shù)日內(nèi)即自行消退。當(dāng)尾蚴行經(jīng)肺部時(shí)，亦可造成局部小血管出血和炎癥，患者可有咳嗽、胸痛、偶見痰中帶血絲等。另外未抵達(dá)門脈的幼蟲被殺死后成為異體蛋白，引起異體蛋白反應(yīng)，而出現(xiàn)抵熱、蕁麻疹、嗜酸性粒細(xì)胞增多等表現(xiàn)。
（二）急 性 期：本期一般見于初次大量感染1個(gè)月以后，相當(dāng)于蟲體成熟并大量產(chǎn)卵時(shí)期。大量蟲卵沉積于腸壁和肝臟；同時(shí)由于蟲卵毒素和組織破壞時(shí)產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物，引起機(jī)體的過敏與中毒反應(yīng)。急性期一般不超過6個(gè)月，多數(shù)輕型病人可于短期內(nèi)癥狀消退，而病情隱匿發(fā)展，如未治療，則進(jìn)入慢性期。
臨床上常有如下特點(diǎn)：
1、發(fā) 熱：為本期主要的癥狀，發(fā)熱的高低，期限和熱型視感染輕重而異。熱型不規(guī)則，可呈間歇或弛張熱，熱度多在39～40℃，同時(shí)伴有畏寒和盜汗。發(fā)熱可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，輕癥患者的發(fā)熱較低，一般不超過38℃，僅持續(xù)數(shù)日后自動(dòng)退熱。
2、胃腸道癥狀：蟲卵在腸首，特別是降結(jié)腸，乙狀結(jié)腸和直腸大量沉積，造成急性炎癥，患者出現(xiàn)腹痛和腹瀉。由于腸道嗜酸性膿腫，可引起表層粘膜壞死形成潰瘍，故常呈痢疾樣大便，可帶血和粘液。此時(shí)若做乙狀結(jié)腸鏡檢查，可見粘膜充血，水腫，并可發(fā)現(xiàn)黃色小顆粒（為蟲卵結(jié)節(jié)）及少數(shù)潰湯。
重度感染者由于蟲卵在結(jié)腸漿膜層和腸系膜內(nèi)大量沉積，可引起腹膜刺激癥狀，腹部飽脹，有柔韌感和壓痛，可誤診為結(jié)核性腹膜炎，少數(shù)患者可因蟲卵結(jié)節(jié)所產(chǎn)生的炎癥滲出及蟲卵引起肝內(nèi)廣泛病變，致肝內(nèi)血流不暢，淋巴液增多漏入腹腔而形成腹水。
3、肝脾腫大：絕大多數(shù)急性期患者有肝臟腫大，系由于大量蟲卵結(jié)節(jié)形成，引起周圍組織充血、水腫，造成肝臟急劇腫大，其質(zhì)軟，且有壓叩痛。左右二葉均見腫大，以右葉更為明顯，可能與腸系膜下靜脈血流主要回入肝右葉有關(guān)。脾臟受蟲卵毒素刺激而充血腫大，可明顯觸及。
4、肺部癥狀 ：咳嗽相當(dāng)多見，可有胸痛，血痰等癥狀。肺部體征不明顯，但X線攝片可見肺紋增加，片狀陰影，粟粒樣改變等。
5、實(shí)驗(yàn)室檢查：
（1）血 象：白細(xì)胞計(jì)數(shù)及嗜酸粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)均明顯增加，白細(xì)胞總數(shù)多在10×109/L以上，嗜酸粒細(xì)胞一般在20%以上，可高達(dá)70～90%重癥患者代以中性粒細(xì)胞增多。
（2）肝功能試驗(yàn)：肝內(nèi)蟲卵主要沉積于匯管區(qū)，僅引起間質(zhì)性病變，肝細(xì)胞的損害較輕，血清清轉(zhuǎn)氨酶輕度增高。
（3）糞便檢查：糞沉淀檢查易找到血吸蟲卵，孵化陽(yáng)性率極高，陽(yáng)性率可高達(dá)90%左右。
（4）心電圖檢查：有人統(tǒng)計(jì)約半數(shù)有心肌損害現(xiàn)象，主要為T波變化與QRS電壓減低。
（三）慢 性 期：多因急性期未曾發(fā)現(xiàn)，未治療或治療不徹底，或多次少量重復(fù)感染等原因，逐漸發(fā)展成慢性。本期一般可持續(xù)10～20年，因其病程漫長(zhǎng)，癥狀輕重可有很大差異。流行期所見患者，大多數(shù)屬于此類。由于蟲卵長(zhǎng)期反復(fù)的肝臟及腸壁沉積，造成肝臟門靜脈周圍及結(jié)腸壁纖維化，病變?nèi)找婕又兀瑢?dǎo)致胃腸功能失調(diào)，肝功能障礙和全身代射紊亂，甚至引起體力衰竭、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、影響身體發(fā)育等嚴(yán)重后果。
1、無癥狀者：絕大多數(shù)輕度感染者可始終無任何癥狀，過去亦無急性發(fā)作史，僅于體檢普查，或其它疾病就醫(yī)時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)�；颊呖捎休p度肝或脾臟腫大，或皮內(nèi)試驗(yàn)陽(yáng)性，血中嗜酸性粒細(xì)胞增高，或其大便查出蟲卵或毛蚴孵化陽(yáng)性。
2、有癥狀者：血吸蟲病變部位主要在乙狀結(jié)腸和直腸，在腸壁可引起潰湯和出血，故腹瀉與痢疾樣大便頗為常見�；颊吒纹⒕娔[大，可發(fā)展為肝硬化，肝臟漸見縮小，質(zhì)硬，表面不光滑。下腹部或有大小形狀不同的痞塊、質(zhì)硬、固定、或微有壓痛。
（四）晚 期：病人極度消瘦，出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良性水腫，此進(jìn)肝硬化多發(fā)展至后期，因門靜脈栓塞形成，側(cè)枝循環(huán)障礙，出現(xiàn)腹水、巨脾，腹壁靜脈怒張等晚期嚴(yán)重癥狀。患者可隨時(shí)因門靜脈高壓而引起食道靜脈破裂，造成致命性上消化道出血，或因此誘發(fā)肝功能衰竭。此外，性機(jī)能往往減退，乃因嚴(yán)重肝損害引起全身營(yíng)養(yǎng)不良和對(duì)激素滅能作用減弱，垂體機(jī)能受到抑制，性腺及其它內(nèi)分泌腺亦產(chǎn)生了不同程度的萎縮所致�；颊呙嫒萆n老而消瘦，常有面部褐色素沉著、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良性水腫等。晚期時(shí)肝臟縮小，表面不平，質(zhì)地堅(jiān)硬，脾臟漸呈充血性腫大。
三、診斷要點(diǎn)：
1、流行病學(xué)資料：在流行區(qū)有疫水接觸史者均有感染的可能，患者籍貫、職業(yè)伴有疫水接觸史對(duì)診斷有參考價(jià)值。
2、臨床表現(xiàn)：急性血吸蟲病有尾蚴皮炎史、發(fā)熱、蕁麻疹、肝腫大與壓痛、腹瀉、血中嗜酸性粒細(xì)胞顯著增多，結(jié)合流行病學(xué)資料易于診斷。對(duì)長(zhǎng)期不明原因的腹痛、腹瀉和便血，肝脾腫大，尤其肝右葉腫大，或者壯年有癲癇發(fā)作者，并有嗜酸性粒細(xì)胞增多，均應(yīng)考慮慢性血吸蟲病。對(duì)于巨脾、腹內(nèi)痞塊、腹水、上消化道出血、腸梗阻、侏儒患者，應(yīng)考慮晚期血吸蟲病。
3、實(shí)驗(yàn)室檢查：結(jié)合寄生蟲學(xué)與免疫學(xué)檢查的陽(yáng)性指標(biāo)可確診。糞便檢出活卵或孵出毛蚴即可確診。一般糞便檢查的診斷方法有一定局限性。輕型患者排出蟲卵較少，而且間歇出現(xiàn)，需反復(fù)多次檢查。晚期血吸蟲病由于腸壁纖維化，蟲卵不易從腸壁中排出，故陽(yáng)性率低，免疫學(xué)方法特異性、敏感性較高，血液循環(huán)抗原檢測(cè)陽(yáng)性即提示體內(nèi)有活的成蟲寄生。其他血清免疫學(xué)檢查陽(yáng)性也表示患者已感染過血吸蟲，但應(yīng)注意假陽(yáng)性和假陰性。
四、治療方案：
（一）病原治療：
1、吡喹酮：為吡嗪啉化合物，無色無臭結(jié)晶粉末。微溶于乙醇，不溶于水。對(duì)幼蟲、童蟲及成蟲均有殺滅作用�？诜笕菀讖哪c道吸收，于5/2小時(shí)左右血濃度達(dá)最高峰。體內(nèi)分布以肝臟濃度最高，代謝產(chǎn)物于24小時(shí)內(nèi)從尿中排出。目前所用國(guó)產(chǎn)普通片和腸溶片，各含藥物0.2及0.05g。對(duì)急性血吸蟲病臨床治療總藥量為120mg/kg，兒童為140mg/kg，分4～6日服，每日2～3次，治愈率100%。對(duì)慢性與晚期病人，一療程總劑量成人60mg/kg，兒童70mg/kg，分1～2日服，每日3次。副作用少而輕，可有頭昏、乏力、出汗輕度腹疼等。本藥具有高效，低毒、療程短的優(yōu)點(diǎn)，是目前較理想的抗血吸蟲藥物。
2、硝硫氰胺：為橙黃色粉末，不溶于水。系一種廣譜驅(qū)蟲藥，動(dòng)物試驗(yàn)對(duì)四種血吸蟲均有作用�？诜髲男∧c吸收，體內(nèi)分布在肝臟濃度最高，由膽汁和尿排泄，經(jīng)膽汁排泄的部分可再吸收，進(jìn)行肝—腸循環(huán)。部分可通過血腦屏障進(jìn)入腦組織。治療總劑量為7mg/kg，最高不超過350mg，分為三等分，每晚睡前服。療程中宜低脂飲食，忌煙酒。適用于各期血吸蟲病，遠(yuǎn)期療效85%。肝炎未滿1年、慢性肝炎、肝硬化，晚期血吸蟲病有肝功能明顯減退，有精神病史及神經(jīng)宮能癥，婦女在妊娠或哺乳期忌用。有器質(zhì)性心臟病者慎用。藥物副作用有頭昏、乏力、眩暈、走路漂浮感、多夢(mèng)、納差、惡心、腹瀉、腹痛、肝區(qū)痛等；少數(shù)有肢體麻木，肌顫、眼球震顫、早搏、心律失常等，停藥一周消退。少數(shù)病人可出現(xiàn)黃疸及肝功改變。偶見阿一斯二氏綜合征。
3、雙羥萘酸副品紅：是一種多苯甲烷類紅色染料。能抑制乙酰膽堿酯酶，引起內(nèi)源性乙酰膽堿蓄積，致使吸盤麻痹，蟲體癱瘓，合抱分離與肝移。對(duì)各期血吸蟲病均有較好療效。每片0.1g，每日總量50～60mg/kg，分3次服，連服20或28天為一療程。遠(yuǎn)期療效達(dá)90%以上，藥物副作用有頭昏、眼花、視力模糊、乏力、心悸、消化道癥狀等反應(yīng)；嚴(yán)重者可有全身皮疹、粒細(xì)胞缺乏癥等過敏反應(yīng)。對(duì)有肝、腎功能障礙者慎用。
4、呋喃丙胺與敵百蟲聯(lián)合療法：呋喃丙胺無臭無味，口服后主要從小腸吸收，進(jìn)入腸系膜上靜脈與門靜脈系統(tǒng)，對(duì)血吸蟲成蟲及童蟲均有殺滅作用，因在消化道上部被降解，故對(duì)寄生在腸系膜下靜脈及其分枝的蟲體影響不大，單獨(dú)應(yīng)用臨床療效差。敵百蟲抑制蟲體膽堿脂酶活力，引起蟲體麻痹與肝移，兩藥聯(lián)合應(yīng)用有協(xié)同作用。呋喃丙胺療程10天，每天量成人60mg/kg，兒童70mg/kg，成人最大量不超過每日3g，首1～2日給半量以減輕反應(yīng)，以后為全量連用8天。
敵百蟲毒性較低，在堿性溶液中易水解成敵敵畏增加毒副作用。兩藥合用有協(xié)同作用，敵百蟲肛栓每個(gè)0.2g，在呋喃丙胺療程的第2～3天開始，每晚用栓劑1個(gè)放入直腸離肛門10cm處，墊高臀部側(cè)臥半小時(shí)，共用3次，蟲卵轉(zhuǎn)陰率達(dá)90%，敵百蟲肌注每日100～150mg，療程3天。
副作用：呋喃丙胺可引起食欲減退，惡心，嘔吐、腹痛，腹瀉血便等胃腸道反應(yīng)；并可引起肌痙攣以及神經(jīng)精神癥狀，上述反應(yīng)均能自行緩解，嚴(yán)重時(shí)終止治療。敵百蟲可引起頭昏、頭痛、失眠、多汗、流涎等胃腸道癥狀，對(duì)癥進(jìn)行處理后緩解，不影響繼續(xù)治療。個(gè)別病人可引起阿一斯二氏綜合征，可應(yīng)用阿托品，解磷定解毒藥等治療，并停用敵百蟲治療。聯(lián)合治療對(duì)精神病史，神經(jīng)官能癥，潰瘍病、腎炎、肝炎等疾病時(shí)忌用。
其它抗血吸蟲藥：有口服的沒食子酸銻鈉（銻--273)和靜脈注射的灑石酸銻鉀兩種。目前已少用。
（二）支持及對(duì)癥治療：支持與對(duì)癥療法急性期持續(xù)高熱病人，可先用腎上腺皮質(zhì)激素或解熱劑緩解中毒癥狀和降溫處理。對(duì)慢性和晚期患者，應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)給予高蛋白飲食和多種維生素，并注意對(duì)貧血的治療，肝硬變有門脈高壓時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)肝治療，以及外科手術(shù)治療。患有其它腸道寄生蟲病者應(yīng)驅(qū)蟲治療。
第一節(jié) 日本血吸蟲病