第十四節(jié)　艾滋病

一、發(fā)病特點(diǎn)：艾滋病是一種危害性極大的傳染病，由感染艾滋病病毒（HIV病毒）引起。HIV是一種能攻擊人體免疫系統(tǒng)的病毒。它把人體免疫系統(tǒng)中最重要的T淋巴細(xì)胞作為主要攻擊目標(biāo)，大量破壞該細(xì)胞，使人體喪失免疫功能。因此，人體易于感染各種疾病，并可發(fā)生惡性腫瘤，病死率較高。HIV在人體內(nèi)的潛伏期平均為8～9年，患艾滋病以前，可以沒(méi)有任何癥狀地生活和工作多年。

二、臨床表現(xiàn)：從感染艾滋病病毒到發(fā)病有一個(gè)完整的自然過(guò)程，臨床上將這個(gè)過(guò)程分為四期：急性感染期、潛伏期、艾滋病前期、典型艾滋病期。不是每個(gè)感染者都會(huì)完整的出現(xiàn)四期表現(xiàn)，但每個(gè)疾病階段的患者在臨床上都可以見(jiàn)到。四個(gè)時(shí)期不同的臨床表現(xiàn)是一個(gè)漸進(jìn)的和連貫的病程發(fā)展過(guò)程。

（一）急性感染期：窗口期也在這個(gè)時(shí)間。HIV侵襲人體后對(duì)機(jī)體的刺激所引起的反應(yīng)。病人發(fā)熱、皮疹、淋巴結(jié)腫大、還會(huì)發(fā)生乏力、出汗、惡心、嘔吐、腹瀉、咽炎等。有的還出現(xiàn)急性無(wú)菌性腦膜炎，表現(xiàn)為頭痛、神經(jīng)性癥狀和腦膜刺激癥。末梢血檢查，白細(xì)胞總數(shù)正常，或淋巴細(xì)胞減少，單核細(xì)胞增加。急性感染期時(shí)，癥狀常較輕微，容易被忽略。在被感染２—６周后，血清HIV抗體可呈現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)。此后，臨床上出現(xiàn)一個(gè)長(zhǎng)短不等的、相對(duì)健康的、無(wú)癥狀的潛伏期。

（二）潛 伏 期：感染者可以沒(méi)有任何臨床癥狀，但潛伏期不是靜止期，更不是安全期，病毒在持續(xù)繁殖，具有強(qiáng)烈的破壞作用。潛伏期指的是從感染HIV開(kāi)始，到出現(xiàn)艾滋病臨床癥狀和體征的時(shí)間。艾滋病的平均潛伏期，現(xiàn)在認(rèn)為是2-10年。這對(duì)早期發(fā)現(xiàn)病人及預(yù)防都造成很大困難。

（三）艾滋病前期：潛伏期后開(kāi)始出現(xiàn)與艾滋病有關(guān)的癥狀和體征，直至發(fā)展成典型的艾滋病的一段時(shí)間。這個(gè)時(shí)期，有很多命名，包括“艾滋病相關(guān)綜合癥”、“淋巴結(jié)病相關(guān)綜合癥”、“持續(xù)性泛發(fā)性淋巴結(jié)病”、“艾滋病前綜合癥”等。這時(shí)，病人已具備了艾滋病的最基本特點(diǎn)，即細(xì)胞免疫缺陷，只是癥狀較輕而已。主要的臨床表現(xiàn)有：

1、淋巴結(jié)腫大：此期最主要的臨床表現(xiàn)之一。主要是淺表淋巴結(jié)腫大。發(fā)生的部位多見(jiàn)于頭頸部、腋窩、腹股溝、頸后、耳前、耳后、股淋巴結(jié)、頜下淋巴結(jié)等。一般至少有兩處以上的部位，有的多達(dá)十幾處。腫大的淋巴結(jié)對(duì)一般治療無(wú)反應(yīng)，常持續(xù)腫大超過(guò)半年以上。約30%的病人臨床上只有淺表淋巴結(jié)腫大，而無(wú)其他全身癥狀。

2、全身癥狀：病人常有病毒性疾病的全身不適，肌肉疼痛等癥狀。約50%的病人有疲倦無(wú)力及周期性低熱，常持續(xù)數(shù)月。夜間盜汗，1月內(nèi)多于5次。約1/3的病人體重減輕10%以上，這種體重減輕不能單純用發(fā)熱解釋，補(bǔ)充足夠的熱量也不能控制這種體重減輕。有的病人頭痛、抑郁或焦慮，有的出現(xiàn)感覺(jué)神經(jīng)末梢病變，可能與病毒侵犯神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)，有的可出現(xiàn)反應(yīng)性精神紊亂。3/4的病人可出現(xiàn)脾腫大。

3、各種感染：此期除了上述的淺表淋巴結(jié)腫大和全身癥狀外，患者經(jīng)常出現(xiàn)各種特殊性或復(fù)發(fā)性的非致命性感染。反復(fù)感染會(huì)加速病情的發(fā)展，使疾病進(jìn)入典型的艾滋病期。約有半數(shù)病人有比較嚴(yán)重的腳癬，通常是單側(cè)的，對(duì)局部治療缺乏有效的反應(yīng)，病人的腋窩和腹股溝部位常發(fā)生葡萄球菌感染大皰性膿庖瘡，病人的肛周、生殖器、負(fù)重部位和口腔黏膜常發(fā)生尖銳濕疣和尋常疣病毒感染�？诖絾渭儼捳詈托夭繋�狀皰疹的發(fā)生率也較正常人群明顯增加�？谇话咨�念珠菌也相當(dāng)常見(jiàn)，主要表現(xiàn)為口腔黏膜糜爛、充血、有乳酪狀覆蓋物。 其他常見(jiàn)的感染有非鏈球菌性咽炎，急性和慢性鼻竇炎和腸道寄生蟲(chóng)感染。許多病人排便次數(shù)增多，變稀、帶有黏液�？赡芘c直腸炎及多種病原微生物對(duì)腸道的侵襲有關(guān)。此外，口腔可出現(xiàn)毛狀白斑，毛狀白斑的存在是早期診斷艾滋病的重要線索。

（四）典型的艾滋病期：有的學(xué)者稱其為致死性艾滋病，是艾滋病病毒感染的最終階段。此期具有三個(gè)基本特點(diǎn)： 嚴(yán)重的細(xì)胞免疫缺陷 發(fā)生各種致命性機(jī)會(huì)性感染。 發(fā)生各種惡性腫瘤。 艾滋病的終期，免疫功能全面崩潰，病人出現(xiàn)各種嚴(yán)重的綜合病癥，直至死亡。

三、診斷要點(diǎn)：

（一）急性期：病人近期內(nèi)有流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室HIV抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性即可診斷，或僅實(shí)驗(yàn)室檢查HIV抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性即可診斷。80%左右HIV感染者感染后6周初篩試驗(yàn)可檢出抗體，幾乎100%感染者12周后可檢出抗體，只有極少數(shù)患者在感染后3個(gè)月內(nèi)或6個(gè)月后才檢出。

（二）無(wú)癥狀期有流行病學(xué)史，結(jié)合HIV抗體陽(yáng)性即可診斷，或僅實(shí)驗(yàn)室檢查HIV抗體陽(yáng)性即可診斷。

（三）艾滋病期：

1、原因不明的持續(xù)不規(guī)則發(fā)熱38℃以上，>1個(gè)月；

2、慢性腹瀉次數(shù)多于3次/日，>1個(gè)月；

3、6個(gè)月之內(nèi)體重下降10%以上；

4、反復(fù)發(fā)作的口腔白念珠菌感染；

5、反復(fù)發(fā)作的單純皰疹病毒感染或帶狀皰疹病毒感染；

6、肺孢子蟲(chóng)肺炎（PCP）；

7、反復(fù)發(fā)生的細(xì)菌性肺炎；

8、活動(dòng)性結(jié)核或非結(jié)核分枝桿菌病；

9、深部真菌感染；

10、中樞神經(jīng)系統(tǒng)占位性病變；

11、中青年人出現(xiàn)癡呆；

12、活動(dòng)性巨細(xì)胞病毒感染；

13、弓形蟲(chóng)腦��；

14、青霉菌感染；

15、反復(fù)發(fā)生的敗血癥；

16、皮膚黏膜或內(nèi)臟的卡波濟(jì)肉瘤、淋巴瘤。

HIV抗體陽(yáng)性，雖無(wú)上述表現(xiàn)，但CD4＋T淋巴細(xì)胞數(shù)大于200／mm3，也可診斷為艾滋病。

四、治療方案：目前在全世界范圍內(nèi)仍缺乏根治HIV感染的有效藥物�，F(xiàn)階段的治療目標(biāo)是：最大限度和持久的降低病毒載量；獲得免疫功能重建和維持免疫功能；提高生活質(zhì)量；降低HIV相關(guān)的發(fā)病率和死亡率。本病的治療強(qiáng)調(diào)綜合治療，包括：一般治療、抗病毒治療、恢復(fù)或改善免疫功能的治療及機(jī)會(huì)性感染和惡性腫瘤的治療。

（一）一般治療：對(duì)HIV感染者或獲得性免疫缺陷綜合征患者均無(wú)須隔離治療。對(duì)無(wú)癥狀HIV感染者，仍可保持正常的工作和生活。應(yīng)根據(jù)具體病情進(jìn)行抗病毒治療，并密切監(jiān)測(cè)病情的變化。對(duì)艾滋病前期或已發(fā)展為艾滋病的患者，應(yīng)根據(jù)病情注意休息，給予高熱量、多維生素飲食。不能進(jìn)食者，應(yīng)靜脈輸液補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。加強(qiáng)對(duì)癥支持療法，包括輸血及營(yíng)養(yǎng)支持療法，維持水及電解質(zhì)平衡。

（二）抗病毒治療：已批準(zhǔn)生產(chǎn)的有三大類共14種化學(xué)治療藥物。包括5種核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑(NPT1)、3種非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑(N-NRT1)及6種蛋白酶抑制劑(P1)：齊多夫定(ZDV，AZT)、去羥肌苷(ddl)、扎西他濱(ddC)、司他夫定(d4T)、拉米夫定(3TC)、奈韋拉平、臺(tái)拉韋定(DLV)、依非韋倫、英地那韋(IDV)、里托那韋(RTV)、沙奎那韋(SAQ)、奈費(fèi)那韋NVP)。

1、核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑：此類藥物能選擇性與HlV逆轉(zhuǎn)錄酶結(jié)合，并摻入正在延長(zhǎng)的DNA鏈中，使DNA鏈中止，從而抑制HIV的復(fù)制和轉(zhuǎn)錄。此類藥物包括齊多夫定(AZT)，常用劑量500 mg/d;雙脫氧胞苷(ddc)，0.75mg，kg/d;雙脫氧肌苷，(ddD)200～400mg/d;拉米夫定(3TC)，150 mg/d和司他夫定(d4T)，80 mg/d。

2、非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑：其主要作用于HIV逆轉(zhuǎn)錄酶的某個(gè)位點(diǎn)，使其失去活性，從而抑制HIV復(fù)制。由于此類藥物不涉及細(xì)胞內(nèi)的磷酸化過(guò)程，因而能迅速發(fā)揮抗病毒作用，但也易產(chǎn)生耐藥株。主要制劑有奈非雷平，1600 mg/d和delavirdin，1200 mg/d。

3、蛋白酶抑制劑：它能通過(guò)抑制蛋白酶即阻斷HIV復(fù)制和成熟過(guò)程中所必須的蛋白質(zhì)合成，從而抑制HIV的復(fù)制。此類制劑包括沙奎那韋800 mg/d;英地那韋1600 mg/d;奈非那韋2250 mg/d和利托那韋200 mg/d。

實(shí)踐證明聯(lián)合治療能延緩AIDS發(fā)病和延長(zhǎng)病人生命。聯(lián)合治療的療程是HIV-RNA達(dá)到檢測(cè)水平以下后，繼而用二種藥物，持續(xù)終生治療，以抑制HIV從潛伏感染的細(xì)胞中復(fù)制和維持癥狀的持續(xù)緩解。

（三）條件致病性感染治療：卡氏肺囊蟲(chóng)病，可用復(fù)方新諾明(TMP/SMZ)每日20-100mg/kg，分4次服用;或羥乙基磺酸戊雙脒每日4mg/kg，肌肉注射或靜脈滴注。上述藥物可單用或聯(lián)合使用。

（三）腫瘤治療：Kaposi肉瘤可試用AZT與α-干擾素聯(lián)合治療，也可用博萊梅素10mg／m2，長(zhǎng)春新堿2mg／m2和阿霉素20mg／m2，同時(shí)采用放射治療、化學(xué)治療。

（四）免疫重建：免疫調(diào)節(jié)劑，目前應(yīng)用的免疫增強(qiáng)劑有白細(xì)胞介素-2、胸腺肽、香菇多糖等。亦有用胸腺移植、骨髓移植等治療。增強(qiáng)免疫治療常和抗病毒治療合用。

（五）聯(lián)合治療：應(yīng)用2種逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑和1種蛋白酶制劑的三聯(lián)療法可取得最佳療效。

目前我國(guó)的醫(yī)療資源有限，只有部分藥物可以應(yīng)用，特別是免費(fèi)治療藥品選擇方案有限。抗病毒治療方案是復(fù)雜的，應(yīng)在專家或有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。治療方案不是絕對(duì)的，建議藥物配伍應(yīng)包括兩種核苷類藥物的至少三聯(lián)藥物，或再加上一種蛋白酶抑制劑或融合抑制劑。兩種核苷類藥物不能單獨(dú)用于抗病毒治療，因其不能有救充分抑制HIV的復(fù)制并有可能產(chǎn)生耐藥。治療時(shí)機(jī)爭(zhēng)議較大，要總體評(píng)估病毒抑制和藥物副反應(yīng)帶來(lái)的利弊與得失，總體趨勢(shì)更加保守。一般認(rèn)為無(wú)癥狀但CD4細(xì)胞低于350個(gè)/μl或有癥狀的HIV感染者均應(yīng)進(jìn)行HAART治療，CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)快速下降或高病毒載量(>100 000/μl)者可以考慮早期治療，對(duì)依從性不好或可能存在藥物副反應(yīng)高風(fēng)險(xiǎn)(如肝臟疾病患者)者，等CD4降至200個(gè)/μl時(shí)開(kāi)始治療可能合適。對(duì)有某些并發(fā)癥患者的抗病毒治療，應(yīng)先對(duì)其并發(fā)癥進(jìn)行處理，如并發(fā)結(jié)核時(shí)應(yīng)先對(duì)結(jié)核進(jìn)行抗結(jié)核治療，待病情穩(wěn)定且無(wú)抗結(jié)核藥物副反應(yīng)發(fā)生時(shí)才能開(kāi)始HAART治療。