第十五節(jié)　傳染性非典型肺炎

一、發(fā)病特點：傳染性非典型肺炎，又稱嚴重急性呼吸綜合征，簡稱SARS，是一種因感染SARS相關冠狀病毒而導致的以發(fā)熱、干咳、胸悶為主要癥狀，嚴重者出現(xiàn)快速進展的呼吸系統(tǒng)衰竭，是一種新的呼吸道傳染病，極強的傳染性與病情的快速進展是此病的主要特點。

二、臨床表現(xiàn)：

1、潛伏期1～16天，常見為3～5天，起病急。

2、以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，可有畏寒，體溫常超過38℃，呈不規(guī)則熱或弛張熱，稽留熱等，熱程多為1～2周；伴有頭痛、肌肉酸痛、全身乏力和腹瀉。起病3～7天后出現(xiàn)干咳、少痰，偶有血絲痰，肺部體征不明顯。病情于10～14天達到高峰，發(fā)熱、乏力等感染中毒癥狀加重，并出現(xiàn)頻繁咳嗽，氣促和呼吸困難，略有活動則氣喘、心悸，被迫臥床休息。這個時期易發(fā)生呼吸道的繼發(fā)感染。

3、病程進入2～3周后，發(fā)熱漸退，其他癥狀與體征減輕乃至消失。肺部炎癥改變的吸收和恢復則較為緩慢，體溫正常后仍需2周左右才能完全吸收恢復正常。輕型患者臨床癥狀輕。重癥患者病情重，易出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征。兒童患者的病情似較成人輕。有少數(shù)患者不以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，尤其是有近期手術史或有基礎疾病的患者。

三、診斷要點：根據(jù)流行病學資料、接觸史、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查可確診。

1、血常規(guī)：病程初期到中期白細胞計數(shù)通常正常或下降，淋巴細胞則常見減少，部分病例血小板亦減少。T細胞亞群中CD3、CD4及CD8T細胞均顯著減少。

2、血液生化檢查：丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、乳酸脫氫酶（LDH）及其同工酶等均可不同程度升高。血氣分析可發(fā)現(xiàn)血氧飽和度降低。

3、血清學檢測：國內已建立間接熒光抗體法（IFA）和酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）來檢測血清中SARS病毒特異性抗體。IgG型抗體在起病后第1周檢出率低或檢不出，第2周末檢出率80%以上，第3周末95%以上，且效價持續(xù)升高，在病后第3個月仍保持很高的滴度。

4、分子生物學檢測：以反轉錄聚合酶鏈反應（RT-PCR）法，檢查患者血液、呼吸道分泌物、大便等標本中SARS冠狀病毒的RNA。

5、細胞培養(yǎng)分離病毒：將患者標本接種到細胞中進行培養(yǎng)，分離到病毒后，還應以RT-PCR法來鑒定是否SARS病毒。

6、影像學檢查：絕大部分患者在起病早期即有胸部X線檢查異常，多呈斑片狀或網(wǎng)狀改變。起病初期常呈單灶病變，短期內病灶迅速增多，常累及雙肺或單肺多葉。部分患者進展迅速，呈大片狀陰影。雙肺周邊區(qū)域累及較為常見。對于胸片無病變而臨床又懷疑為本病的患者，1～2天內要復查胸部X線檢查。胸部CT檢查以玻璃樣改變最多見。肺部陰影吸收、消散較慢；陰影改變與臨床癥狀體征有時可不一致。

四、治療方案：

（一）一般治療：

1、臥床休息。

2、避免劇烈咳嗽，咳嗽劇烈者給予鎮(zhèn)咳；咳痰者給予祛痰藥。

3、發(fā)熱超過38.5℃者，可使用解熱鎮(zhèn)痛藥，兒童忌用阿司匹林，因可能引起Reye綜合征；或給予冰敷、酒精擦浴等物理降溫。

4、有心、肝、腎等器官功能損害，應該做相應的處理。

（二）氧  療：出現(xiàn)氣促應給予持續(xù)鼻導管或面罩吸氧。

1、鼻導管或鼻塞給氧常用而簡單的方法，適用于低濃度給氧，患者易于接受。

2、面罩給氧面罩上有調節(jié)裝置，可調節(jié)罩內氧濃度，不需濕化，耗氧量較少。

3、氣管插管或切開經插管或切開處射流給氧效果好，且有利于呼吸道分泌物的排出和保持氣道通暢。

4、呼吸機給氧是最佳的氧療途徑和方法，常用于重癥患者的搶救。

（三）糖皮質激素的應用：應用糖皮質激素的治療應有以下指征之一。

1、有嚴重中毒癥狀，高熱持續(xù)3天不退。

2、48h內肺部陰影面積擴大超過50%。

3、有急性肺損傷（ALI）或出現(xiàn)ARDS。

（四）抗菌藥物的應用：為了防治細菌感染，應使用抗生素覆蓋社區(qū)獲得性肺炎的常見病原體，臨床上可選用大環(huán)內酯類（如阿奇霉素等）、氟喹諾酮類、β-內酰胺類、四環(huán)素類等，如果痰培養(yǎng)或臨床上提示有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染或耐青霉素肺炎鏈球菌感染，可選用（去甲）萬古霉素等。

（五）抗病毒藥物：至今尚無肯定有效抗病毒藥物治療，治療時可選擇試用抗病毒藥物。

（六）重癥病例的處理：

1、加強對患者的動態(tài)監(jiān)護：盡可能收入重癥監(jiān)護病房。

2、使用無創(chuàng)傷正壓機械通氣（NPPV）。

3、NPPV治療后，若氧飽和度改善不滿意，應及時進行有創(chuàng)正壓機械通氣治療。

4、對出現(xiàn)ARDS病例，宜直接應用有創(chuàng)正壓機械通氣治療；出現(xiàn)休克或MODS，應予相應支持治療。