第十四節(jié)　人感染豬鏈球菌病

一、發(fā)病特點(diǎn)：豬鏈球菌病是由多種致病性豬鏈球菌感染引起的一種人畜共患病。其中豬是主要傳染源。該病在人類中不常見，但普遍易感，主要表現(xiàn)為發(fā)熱和嚴(yán)重的毒血癥狀。早期診斷及時(shí)治療后，多數(shù)患者可以治愈，但部分患者會(huì)留下后遺癥。

二、臨床表現(xiàn)：從感染到發(fā)病的時(shí)間為4小時(shí)～7天，在屠宰或處理病/死豬后1～2天內(nèi)或進(jìn)食病/死豬肉后2～3天，最長(zhǎng)7天突起畏寒和發(fā)熱，多為高熱、伴全身不適、頭痛、身痛。部分患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉。皮膚出血點(diǎn)、淤點(diǎn)、淤斑如圖1（A.B.C）。血壓下降，脈壓差縮小，很快出現(xiàn)休克。人感染豬鏈球菌后，視細(xì)菌侵入部位而有不同的臨床表現(xiàn)，臨床分為四種類型。

（一） 普 通 型:起病較急，畏寒、發(fā)熱伴全身不適、厭食、頭痛、身痛、肌肉酸痛、腹痛、腹瀉，體溫多在38℃ 以上，高則可達(dá)40℃ ，頭昏、乏力明顯，但患者無(wú)休克、昏迷和腦膜炎的表現(xiàn)。

（二） 腦膜炎型或腦膜腦炎型:該型為最常見臨床類型。起病急，發(fā)熱、畏寒、全身不適、乏力、頭痛、頭昏、惡心、嘔吐（常為噴射性嘔吐），重者可出現(xiàn)昏迷�；颊叱Ｔ诎l(fā)熱后出現(xiàn)明顯頭痛，伴嘔吐和意識(shí)障礙，腦膜刺激征陽(yáng)性。腦炎型患者常伴有聽力障礙(30%左右或更高)，多數(shù)為聽力減退，少數(shù)患者可失聽。部分患者可有周圍性面癱和復(fù)視。腦膜炎患者常伴口唇皰疹，部分患者發(fā)生化膿性關(guān)節(jié)炎，少數(shù)發(fā)生葡萄膜炎、眼內(nèi)炎等。

（三）休 克 型:患者起病很急，常發(fā)生于屠宰病/死豬且手部皮膚有破損的人，多在屠宰后1 天內(nèi)發(fā)病，快者2～3小時(shí)，慢者13～16小時(shí)。表現(xiàn)為急起畏寒或寒顫、高熱，數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)呼吸困難、心慌、部分病人出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，四肢發(fā)冷、面色青灰、口唇發(fā)紺、頭昏或意識(shí)改變、血壓下降、脈壓差縮小、少尿等休克表現(xiàn)（即鏈球菌中毒性休克綜合征），病情進(jìn)展快，很快轉(zhuǎn)入多器官衰竭，如呼吸窘迫綜合征，心力衰竭，彌漫性血管內(nèi)凝血和急性腎衰等。部分患者肢體遠(yuǎn)端皮膚有出血點(diǎn)、淤點(diǎn)、淤斑，面部、四肢常見。

該型病情進(jìn)展迅速，病死率高。個(gè)別經(jīng)搶救成功者多留有不同程度的臟器功能不全的表現(xiàn)。

（四） 混 合 型:同時(shí)具有腦膜炎型和休克型的表現(xiàn)。往往見于休克型經(jīng)搶救治療后休克改變，存活到1天以上，出現(xiàn)腦膜炎并同時(shí)伴有其它臟器損害的表現(xiàn)。

三、診斷要點(diǎn)：根據(jù)流行病學(xué)資料、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查可以診斷。

（一）流行病學(xué)資料：發(fā)病前7天內(nèi)有與病/死豬（羊）接觸史，如宰殺、洗切、銷售等。

（二）典型臨床表現(xiàn)：

1、急性起病，畏寒、發(fā)熱，可伴頭痛、頭昏、全身不適、乏力、腹痛、腹瀉、昏迷等全身中毒癥狀，部分患者有典型的皮疹如瘀點(diǎn)、瘀斑。。

2、中毒性休克綜合征：血壓下降，成人收縮壓在12 KPa（90mmHg）以下，伴有下列兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上：①腎功能不全；②凝血功能障礙；③肝功能不全；④急性呼吸窘迫綜合征；⑤全身瘀點(diǎn)、瘀斑；⑥軟組織壞死，筋膜炎，肌炎，壞疽。

3、腦膜炎腦膜刺激征陽(yáng)性，腦脊液化膿性改變。

（三）實(shí)驗(yàn)室檢查：

1、血  象：多數(shù)患者外周血白細(xì)胞總數(shù)明顯增高，一般在（10～30）×109/L或更高，少數(shù)出現(xiàn)類白血病反應(yīng)，中性粒細(xì)胞比例上升、出現(xiàn)中毒顆粒及核左移。但休克患者在初期白細(xì)胞可不增高，甚至降低。休克患者血小板下降明顯，出血傾象明顯者可伴明顯貧血。

2、病原學(xué)檢查：感染部位的膿液、瘀點(diǎn)、瘀斑、腦脊液直接涂片檢查出革蘭陽(yáng)性球菌有一定參考價(jià)值，血、骨髓、腦脊液培養(yǎng)、及其它體液培養(yǎng)以及進(jìn)一步的藥敏試驗(yàn)對(duì)確診本病和選擇有效的抗菌藥物起決定作用，但發(fā)病初期使用抗菌藥物會(huì)影響培養(yǎng)結(jié)果。

3、血清學(xué)檢查：豬鏈球菌2型可用相應(yīng)的免疫血清進(jìn)行玻片凝集試驗(yàn)進(jìn)行診斷，由于豬鏈球菌的生化特征并不十分穩(wěn)定，菌株間往往存在差異，因此應(yīng)與血清學(xué)等方法結(jié)合起來(lái)。

4、分子生物學(xué)檢查：已建立了多種PCR診斷方法，檢測(cè)豬鏈球菌特有的毒力基因（cps2A、mrp、gapdh、sly、ef），對(duì)診斷豬鏈球菌2型感染有重要意義。

5、腦脊液檢查：為化膿性腦膜炎的表現(xiàn)，顱內(nèi)壓增高，腦脊液外觀混濁，白細(xì)胞數(shù)明顯升高，蛋白增高，糖和氯化物明顯降低。

6、其  他：休克型常常引起多器官功能障礙，包括肝、腎功能損害、小便常規(guī)及DIC指標(biāo)等異常。

四、治療方案：

（一）一般治療和對(duì)癥治療：維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的平衡和穩(wěn)定，包括水、電解質(zhì)、酸堿、能量平衡；補(bǔ)充維生素，給予新鮮血、血漿和白蛋白等支持治療。高熱時(shí)給予物理及藥物降溫。毒血癥狀嚴(yán)重者，在足量、有效使用抗生素的基礎(chǔ)上可以短期內(nèi)使用糖皮質(zhì)激素，成人一般用地塞米松10～20mg/d，或氫化可的松200～300 mg/d，可以減輕毒血癥，同時(shí)有一定抗炎、抗休克和提高重要臟器對(duì)缺氧的耐受程度。

休克型患者，在抗菌治療的基礎(chǔ)上應(yīng)積極抗休克治療。包括：補(bǔ)充血容量，糾正酸中毒，恰當(dāng)使用血管活性藥物，維護(hù)重要臟器的功能（詳見感染性休克相關(guān)章節(jié)）。對(duì)于腦膜腦炎型患者應(yīng)盡早應(yīng)用有效抗菌藥物，盡早發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)高壓，給于脫水治療，減輕腦水腫及預(yù)防腦疝，可用20%的甘露醇1～2g/kg，隔4～6小時(shí)1次。對(duì)于此兩型重癥患者，應(yīng)及時(shí)使用糖皮質(zhì)激素。

（二）病原治療：豬鏈球菌對(duì)大多數(shù)的抗菌藥物敏感，但不同地區(qū)的菌株敏感性有差異。臨床疑診時(shí)，一旦作了細(xì)菌培養(yǎng)就應(yīng)經(jīng)驗(yàn)選擇有效抗菌藥物進(jìn)行治療，隨后再根據(jù)藥物敏感性試驗(yàn)調(diào)整。目前抗菌效果好的抗菌藥物主要有青霉素G、氨芐青霉素、氯霉素、第三、四代頭孢菌素如頭孢噻肟、頭孢曲松鈉、頭孢他定及新一代氟喹諾酮類抗生素。最好靜脈給藥，治療腦膜炎時(shí)尤其應(yīng)注意藥物在腦脊液中是否能夠達(dá)到有效的殺菌濃度。

普通型：青霉素1600萬(wàn)IU/d，分2-4次，或頭孢噻肟鈉4～6g/d，頭孢三嗪4g/d，分2～3次/d，療程10～14 天。腦膜炎型、休克型和混合型：青霉素2000～2400萬(wàn)IU/d，頭孢噻肟鈉6g/d，頭孢三嗪4g/d，分3～4次/天，療程18～24 天。