第三節(jié)　心肌炎

一、診斷依據(jù)

（一）發(fā)病特點：是指心肌局灶性或彌漫性炎癥病變，分為感染性和非感染性。感染性由各種病原微生物引起；非感染性由過敏、變態(tài)反應、理化因素或藥物所致。本節(jié)著重介紹病毒性心肌炎。病毒性心肌炎是嗜心肌病毒感染引起的以心肌非特異性間質性炎癥為主要病變的心肌炎。是感染性心肌炎最常見類型。

（二）臨床表現(xiàn)：

大多病人在發(fā)病前1~3周有呼吸道或消化道病毒感染的前驅癥狀，輕者無自覺癥狀，重者可出現(xiàn)嚴重的心律失常、心源性休克、心衰甚至猝死�？煞譃槲逍停�

1、亞臨床型：無自覺癥狀，心電圖示ST-T改變，房早或室早，數(shù)周后恢復正常。

2、輕癥自限型：輕度心前區(qū)不適，心悸，無心臟擴大和心衰。心電圖有ST-T改變，各種期前收縮，CK-MB和心臟cTnT或cTnI升高，經(jīng)治療漸恢復。

3、隱匿進展型：病毒感染后一過性心肌炎表現(xiàn)，數(shù)年后心臟逐漸擴大，表現(xiàn)為擴張型心肌病。

4、急性重癥型：有胸痛、心悸、氣短等癥，伴心動過速、奔馬律、心衰甚至心源性休克。病情兇險，可于數(shù)日內(nèi)因泵衰竭或嚴重心律失常死亡。

5、猝死型：死前無心臟病表現(xiàn)，于活動中猝死，尸檢證實急性病毒性心肌炎。

（三）輔助檢查：

1、血化驗檢查：血清CK-MB、cTnT、cTnI、LDH、AST、CRP均增高，血沉增快，外周白細胞增多。

2、病毒學檢查：急性期心內(nèi)膜、心肌、心包或心包積液檢出病毒、病毒片段病毒抗原；

病毒血清抗體滴度升高；病毒特異性IgM≥1：320；血中腸道病毒核酸陽性等均能支持診斷。

3、心電圖：可見ST-T改變及多種心律失常，嚴重時可出現(xiàn)病理性Q波。

4、胸部X線：心臟擴大，重者可有肺淤血或肺水腫。

5、超聲心動圖：正�；虿煌�程度的心臟擴大、室壁運動減弱，附壁血栓。

6、放射性核素心肌顯像：對心肌壞死的檢測敏感性較高。

7、磁共振：可清晰顯示心臟解剖結構和心肌炎癥水腫情況。

8、心內(nèi)膜活檢：心肌細胞壞死、變性、間質炎性細胞浸潤，可用取得心肌行基因探針原位雜交及原位RT-PCR，已明確病因。

二、鑒別診斷

1、β受體功能亢進；

2、甲狀腺功能亢進；

3、二尖瓣脫垂綜合征；

4、風濕性心肌炎；

5、中毒性心肌炎；

6、冠心��；

7、結締組織�。�

8、代謝性疾��；

9、克山病。

三、治療方案

（一）一般治療：臥床休息、避免勞累，補充維生素和蛋白質，心功能差者要吸氧，限制鈉鹽攝入。

（二）抗病毒治療：α-干擾素100 ~300萬單位每天1次肌注，兩周1療程；黃芪注射液20g加入5%GS250ml中靜滴，每天1次，2周后改為口服；病毒感染后易合并細菌感染，應早期使用抗生素防治細菌感染。

（三）心肌保護治療：Vc、輔酶Q10、曲美他嗪等藥。

（四）免疫抑制劑：可短期應用糖皮質激素地塞米松10mg，每日1次靜滴，3 ~7天。

（五）對癥治療：心衰者首選利尿劑和血管擴張劑，并小劑量應用洋地黃制劑；心律失常治療同前（參閱心律失常相關章節(jié)）。