第四節(jié)　冠狀動(dòng)脈疾病的其他表現(xiàn)形式

一、變異型心絞痛

（一）診斷依據(jù)

1、發(fā)病特點(diǎn)：是繼發(fā)于心肌缺血后的少見(jiàn)綜合征。

1）幾乎完全在靜息比發(fā)病，無(wú)誘因，一過(guò)性的冠狀動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致一過(guò)性ST段抬高；

2）此病患者較年輕，除吸煙外，無(wú)冠心病易患因素；

3）發(fā)病時(shí)間集中在午夜至上午8點(diǎn)之間，ECG很難捕捉，動(dòng)態(tài)ECG可發(fā)現(xiàn)；

4）冠狀動(dòng)脈痙攣可誘導(dǎo)血液淤滯，使內(nèi)管內(nèi)纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，因此血漿內(nèi)纖維蛋白濃度24小時(shí)內(nèi)是波動(dòng)的，峰值在午夜；

5）常伴有心律失常所至?xí)炟剩?/p>

6）臨床表現(xiàn)不與冠狀動(dòng)脈狹窄成正比。

（二）治療方案

硝酸酯類與CCB藥物合用是治療變異性心絞痛的主要手段，緩釋硝苯地平對(duì)抑制其心肌缺血有很好療效，哌唑嗪是選擇性腎上腺素能受體阻滯劑，治療有效。阿斯匹林可能會(huì)加重變異型心絞痛發(fā)作，β受體阻滯劑對(duì)此病的療效有爭(zhēng)議。

二、冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果正常的胸痛——X綜合征

（一）診斷依據(jù)

1、發(fā)病特點(diǎn)：有心絞痛或類似于心絞痛的胸痛，平板運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)ST段下移，而冠狀動(dòng)脈造影無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。本病預(yù)后良好，但由于癥狀存在，迫使患者反復(fù)就醫(yī)，導(dǎo)致各種檢查的過(guò)度應(yīng)用和藥品的消耗，一直生活質(zhì)量下降，日常工作受影響。絕經(jīng)期前女性多見(jiàn)。

本病病因不清，部分患者運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)心肌乳酸產(chǎn)生過(guò)多，提示心肌缺血，另外，微血管灌注功能障礙，交感和迷走神經(jīng)平衡失調(diào)，痛覺(jué)閾降低，均可導(dǎo)致本病。

血管超聲顯示有冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，早期動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成及冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備降低。ECG可正常，也可有非特異性ST-T改變，近20%患者運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性。

2、治療：本病無(wú)特異療法，β受體阻滯劑和CCB均能減少胸痛發(fā)作，硝酸甘油不能提高大多數(shù)患者的運(yùn)動(dòng)耐受量，但可以改善癥狀，可試用。

三、心 肌 橋

（一）診斷依據(jù)

1、發(fā)病特點(diǎn)：冠狀動(dòng)脈通常走行于心外膜下，如有一段行走于心肌內(nèi)，這束心肌纖維被稱為心肌橋，行走于橋下的冠狀動(dòng)脈稱為壁冠狀動(dòng)脈。由于壁冠狀動(dòng)脈在每個(gè)心動(dòng)周期中的收縮期被擠壓，而產(chǎn)生遠(yuǎn)端心肌缺血，臨床上可表現(xiàn)為類似心絞痛的胸痛、心律失常，偶可引起心�；蜮�死。

冠狀動(dòng)脈造影顯示橋段下收縮期血管被擠壓，舒張期又恢復(fù)正常，稱為擠奶現(xiàn)象。

2、治療：本病無(wú)特效治療。β受體阻滯劑等降低心肌收縮力的藥物可緩解癥狀，支架治療因易導(dǎo)致血管穿孔而不宜采用，手術(shù)分離壁冠狀動(dòng)脈曾被視為根治本病的良方，但也有再?gòu)?fù)發(fā)的病例。一旦確診本病，應(yīng)盡量避免使用硝酸酯類藥劑及多巴胺等正性肌力藥。