第三節(jié)　免疫低下宿主肺炎

一、診斷依據(jù)

（一）發(fā)病特點：免疫低下宿主（ICH）按其起因分為先天性和獲得性，按免疫機制分為特異性和非特異性，前者有區(qū)分為B細胞介導免疫損害和T細胞介導免疫損害，后者主要有中性粒細胞數(shù)量減少或功能異常、補體缺乏和物理屏障破壞（如體內留置導管、氣管插管或切開等），而臨床上通常按其病因粗略分為HIV或AIDS和非HIV-ICH，本節(jié)著重討論非HIV-ICH的肺炎，（關于HIV或AIDS請參考傳染病學教科書），

（二）臨床表現(xiàn)：

1、起病隱匿，不易察覺，臨床一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，病情急劇進展，呈暴發(fā)性經(jīng)過，迅速發(fā)展至極期，甚至呼吸衰竭；

2、高熱很常見，激素治療亦難降溫；

3、G-桿菌肺炎雖有高熱，但少有寒戰(zhàn)，而免疫健全者，此類肺炎寒戰(zhàn)是頗為特征性的癥狀；

4、咳嗽咳痰相對少見，多干咳，胸痛亦不常見；

5、病變大多為雙側，體征和X線表現(xiàn)輕，實變征象少，肺不張是感染的一種早期或唯一征象；

6、同屬細胞免疫損害，AIDS與非AIDS的卡氏肺囊蟲肺炎（PCP）表現(xiàn)有很大差異，后者起病隱潛，治療反應慢，菌量負荷低，導痰診斷容易，臨床療效與菌體消滅無關聯(lián)，復發(fā)率高，應用SMZco治療過敏反應率高，而噴他咪治療毒副作用小；

7、真菌感染的炎性反應較細菌感染為弱，如侵襲性肺曲菌病肺部癥狀很輕，ICH并發(fā)肺結核與非ICH亦有顯著不同，病灶播散廣，在肺葉各段分布均勻，伴有縱隔或肺門淋巴結腫大，胸膜炎多發(fā)，易合并其他感染。

二、診斷該病時要注意的幾個重要問題

1、早期發(fā)現(xiàn)和確診直接影響預后，如腎移植受者的發(fā)熱和肺浸潤5天內發(fā)現(xiàn)并確診者存活率為79%，5天后者僅為35%，加強臨床觀察，不放過任何細微癥狀和體征。

2、PaO2對移植受者肺部疾病的早期發(fā)現(xiàn)和診斷有一定邦助，約80%的細菌性肺炎和70%的肺栓塞者PaO2<8.6kPa，而病毒、肺孢子菌、真菌或諾卡菌肺炎，僅8%的患者PaO2低于此限，可為病因診斷提供一定參考。

3、X線檢查雖不具診斷的特異性，但它為早期發(fā)現(xiàn)感染部位，了解病變范圍和性質，縮小鑒別診斷的范圍提供了有益的信息。

4、病原學診斷是最有價值的診斷，

（1）免疫學方法包括抗體和抗原檢測，由于ICH患者因機體免疫抑制，産生抗體遲鈍或缺如，故檢測意義不大，抗原檢測軍團菌Ⅰ型尿抗原、肺炎鏈球菌尿抗原和CMV-PP65抗原檢測都已實用化且不受宿主免疫狀態(tài)影響，應積極推廣；

（2）核酸檢測方法簡便，但易遭污染，假陽性多；

（3）常規(guī)微生物培養(yǎng)、分離、涂片鏡檢仍是病原學的最簡便、最基本和常用技術，應認真做好；

（4）導痰技術適用于考慮其有呼吸道和肺部感染的無痰患者；

（5）血和胸液是最好的無污染標本，前者應常規(guī)進行，建議從兩部位同時抽血，每處標本不少于10ml；后者要求在合并胸水時，必作診斷性穿刺；

（6）侵襲性診斷技術-----活檢是最有價值的診斷技術，但要慎重進行，應參考宿主的基礎疾病、全身狀況、可治前景及有關社會經(jīng)濟條件綜合考慮，對病史、體檢和相關資料進行全面評估，區(qū)分以下幾種情形：

1）已有資料確定為感染，考慮特殊病原體可能性大，且病情緊急需要特異性抗微生物治療，則應首選胸腔鏡下或剖胸肺活檢；

2）病情緊急，但以細菌性感染最為可能，應首先留取常規(guī)標本血、痰等后，施實經(jīng)驗性抗菌治療，再根據(jù)治療反應決定是否釆用侵襲性技術；

3）病情不太緊急，臨床考慮有特殊病原體感染，并需要與非感染性疾病相鑒別，可選擇微創(chuàng)技術如纖支鏡下經(jīng)支氣管肺活檢，支氣管肺泡灌洗，防污染樣本毛刷釆樣等。

4）如患者病情危重，已陷于或接近呼吸衰竭，則應優(yōu)先考慮氣管插管給予通氣支持，同時也為經(jīng)人工氣道從下呼吸道取樣提供了方便途徑。

三、治療方案

（一）抗微生物治療：

1、經(jīng)驗性先發(fā)治療：在實驗室監(jiān)測和臨床觀察基礎上，對某些具有嚴重感染高危指征，而預計抗微生物藥物干預可以取得最大益處的患者亞群進行治療，予以經(jīng)驗性或先發(fā)性抗生素治療，對于急性危重患者，可在留取各種微生物檢驗標本后盡快靜脈給藥；

2、針對性靶向治療：當亞急性感染，病情允許時，可進行詳細的病原學診斷后，選擇相應的敏感抗微生物藥物；

3、預防性治療：對高�；颊邽轭A防常見和重要的微生物感染，提前應用安全性高的抗微生物藥物以預防感染的發(fā)生。

（二）免疫重建：盡可能停用或減量使用免疫抑制藥物,

G- CFF 或GM- CSF 可增加白細胞數(shù)和吞噬功能, 在白細胞減少患者有肯定應用指征, 而非白細胞減少者其應用價值尚難評價。先天性Ig 減少和重癥患者補充IgG

或與抗生素聯(lián)用具有肯定價值。關于改善細胞免疫功能的藥物其臨床意義不能肯定。

（三）支持治療：營養(yǎng)、心肺功能和心理支持都十分重要。在有指征者機械通氣支持可為抗微生物治療發(fā)揮作用贏得寶貴時間, 并有助于從下呼吸道采樣進行病原學診斷。