第三節(jié)　慢性呼吸衰竭

一、診斷依據(jù)

（一）發(fā)病特點：慢性呼吸衰竭是在原有肺部疾病基礎上發(fā)生的，常見病因為COPD，早期表現(xiàn)為Ⅰ型呼吸衰竭，隨病情進展，肺功能愈來愈差，后期漸轉(zhuǎn)變?yōu)棰蛐秃粑�衰竭�?/p>

（二）臨床表現(xiàn)：慢性呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)除原發(fā)疾病的臨床表現(xiàn)外，還有缺氧、二氧化碳潴留所致的各器官損害表現(xiàn)。

1、發(fā)紺：是一項可靠的低氧血癥的體征。

2、神經(jīng)精神癥狀：如頭痛、煩躁、定向障礙，睡眠規(guī)律改變，精神狀態(tài)改變，意識模糊、淡漠、反應遲鈍、甚至昏迷。

3、呼吸功能紊亂：呼吸困難，呼吸費力，呼吸頻數(shù)、呼吸淺促，鼻翼煽動、輔助呼吸肌活動加強、呼吸節(jié)律紊亂，    

4、心血管功能障礙：心悸、瞳孔縮小、球結膜充血、視乳頭水腫、心律失常、肺動脈高壓、右心衰、低血壓等。

5、消化系統(tǒng)癥狀：可出現(xiàn)消化道潰瘍、出血和肝功異常。

6、腎臟并發(fā)癥：可發(fā)生腎功能不全，晚期可腎衰竭。

7、酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂：呼酸、代堿、代酸、呼堿等各型酸堿中毒情況都有可能發(fā)生。

8、陽性體征：口唇、皮膚紫紺。心動過速、高血壓或低血壓、心律紊亂等，有慢性肺心病伴右心功能不全時，劍突下可聞雜音。如原有呼吸系統(tǒng)疾病可有相應之肺部體征。

（三）輔助檢查：

1、化驗檢查：血液中紅細胞及血紅蛋白偏高，肝腎功能有程度不等的損害及電解質(zhì)紊亂。

2、血氣分析：PaO₂＜8.0 kPa，Ⅰ型呼吸衰竭PaCO₂可正�；蛳陆担�Ⅱ型呼吸衰竭PaCO₂ ＞6.67 kPa。

3、Ｘ線胸片：胸部原發(fā)病變：如COPD、廣泛肺部疾患、胸腔積液、氣胸等。

4．心電圖：可有心律失常、心肌缺血表現(xiàn)。

二、診斷標準

1、Ⅰ型呼吸衰竭為海平面平靜呼吸空氣的條件下PaCO₂正常或下降，PaO₂＜60mmHg；

2、Ⅱ型呼吸衰竭為海平面呼吸空氣的條件下PaCO₂〉50mmHg，PaO₂﹤60mmHg；

3、吸O₂條件下，Ⅱ型呼吸衰竭為PaCO₂＞50mmHg，PaO₂＞60mmHg；

4、Ⅰ型呼吸衰竭當PaCO₂正常或下降，PaO₂＞60mmHg時，如氧合指數(shù)=PaO₂/FiO₂﹤300mmHg，也提示為呼吸衰竭。

三、治療方案

（一）通暢氣道、增加通氣量：

Ⅰ型呼衰者可給予較高濃度氧，Ⅱ型呼衰者予持續(xù)低流量吸氧，可選用鼻導管或面罩吸氧。對于特別緊急的Ⅱ型呼衰病人，在來不及實施機械通氣時，可先靜滴呼吸興奮劑，同時密切觀察。

（二）  解除支氣管痙攣，改善通氣：

1、  支氣管擴張劑：β—受體激動劑：霧化吸入沙丁胺醇，可用定量吸入（MDI）每次2～3

撳，或0.5%沙丁胺醇1ml加2ml生理鹽水霧化吸入。茶堿類藥：靜脈或口服用藥、根據(jù)血茶堿濃度調(diào)整劑量。腎上腺皮質(zhì)激素。

2、呼吸道的濕化和霧化治療：常用的藥物有祛痰藥鹽酸氨溴索、支氣管舒張劑β₂激動劑沙丁胺醇、特布他林、膽堿類藥異丙托溴銨、噻托溴銨、糖皮質(zhì)激素類。

（三）基礎疾病的治療：

1、控制感染：使用敏感抗生素、靜脈給藥。

2、糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂：呼吸衰竭常伴呼吸性酸中毒，注意低鈉血癥、高鉀血癥、低氯血癥、慎用堿性藥物。

3、心衰的治療：以利尿、擴血管藥物為主，強心劑宜用較小劑量（為常規(guī)量的50%～60%）和短效制劑（如西地蘭、地高辛等）聯(lián)合使用排鉀和保鉀利尿劑，療程易短，間歇用藥一般用雙氫克尿噻25mg，每天1～3次聯(lián)合螺內(nèi)酯40mg，每天1～2次，使用中注意補鉀。

（四）呼吸中樞興奮劑的應用：當呼吸衰竭出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀時，可使用呼吸興奮劑。劑量不宜過大，常用生理鹽水500ml+洛貝林5mg×3或尼可剎米0.375g×3，必要時加大吸氧濃度，因呼吸中樞興奮會使機體耗氧量增大。

（五）糖皮質(zhì)激素的應用：其目的是減輕氣道炎癥，通暢氣道和提高患者應激能力減輕肺水腫、腦水腫，但不宜長期使用。

（六）防治消化道出血：

1、慎用或禁用對胃腸刺激的藥物；加用H₂受體拮抗劑、制酸劑等控制胃液酸度；可從胃管內(nèi)注入去甲腎上腺素和凝血酶。

2、對有出血者，無DIC并存，可用酚磺乙胺、6-氨基乙酸等；合并DIC者，用抗凝劑肝素基地分子右旋糖酐等；出血多者要補充血容量。

（七）營養(yǎng)支持療法: 每天應靜脈供給1500～3000卡熱量。如病人不能進食，應鼻飼流質(zhì)或給予靜脈高營養(yǎng)。