第三節(jié)　慢性阻塞性肺疾病

一、診斷依據(jù)

（一）發(fā)病特點(diǎn)：最突出的特征是氣道有進(jìn)行性發(fā)展的不完全可逆的氣流受限，其確切的病因還不清楚，但認(rèn)為與肺部對(duì)香煙等有害氣體或有害顆粒的異常反應(yīng)有關(guān)。肺功能檢查對(duì)確定氣流受限有重要意義。

（二）臨床表現(xiàn)：

1、起病緩慢，病程較長(zhǎng)，慢性咳嗽，咳痰逐漸加重，當(dāng)"慢支"并發(fā)肺氣腫時(shí)，在原有病癥基礎(chǔ)上出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生紫紺、頭痛、嗜睡、神志恍惚、呼吸衰竭。目前尚無(wú)法完全逆轉(zhuǎn)病變，只能采取綜合治療措施以延緩病情進(jìn)展。晚期可繼發(fā)肺心病。

2、陽(yáng)性體征：

望診可見桶狀胸、肋間隙増寬、呼吸困難、口唇指甲發(fā)紺。

觸診呼吸動(dòng)度和語(yǔ)顫減弱。

叩診兩肺過(guò)清音，肺下界及肝濁音區(qū)下移，肺緣移動(dòng)性減小或消失，心界縮小或不易叩出。

聽診呼吸音低，呼長(zhǎng)吸短，心音遙遠(yuǎn)，感染時(shí)有濕羅音。如劍突下出現(xiàn)收縮期心臟搏動(dòng)及其心音較心尖部明顯増強(qiáng)時(shí)，提示并發(fā)早期肺心病。（細(xì)濕羅音：在慢性阻塞性肺疾患病人經(jīng)常聽到，卻并不一定意味著感染）。

（三）輔助檢查：

1、X線胸片：可見肺透亮性增強(qiáng)，外周肺紋減少，肋間増寬，肋骨平行，橫膈下移，膈頂變平，運(yùn)動(dòng)不良，胸骨后腔増大，有肺動(dòng)脈高壓征象。

2、肺功能檢查：一秒鐘用力呼氣容積占用力肺活量比值（FEV1%）＜60%，最大通氣量低于預(yù)計(jì)值的80%,殘氣容積占肺總量的百分比増加，超過(guò)40%說(shuō)明過(guò)度充氣，對(duì)診斷阻塞性肺氣腫有重要意義。

二、鑒別診斷

（一）與其他能引起慢性咳嗽的疾病，如支氣管擴(kuò)張，肺結(jié)核，肺癌，矽肺或其他塵肺相鑒別。

（二）有喘息者應(yīng)與支氣管哮喘鑒別。但有些COPD患者可合并哮喘或支氣管哮喘合并慢性支氣管炎。

三、治療方案

（一）停止吸煙，避免或防止粉塵、煙霧或有害氣體吸入。

（二）支氣管擴(kuò)張劑：注意教會(huì)病人正確使用吸入支氣管舒劑，療效欠佳的重要原因之一是吸入技術(shù)不正確。

（1） β-受體激動(dòng)劑：沙丁胺醇或間羥舒喘寧定量吸入劑100~200ug，或霧化劑2.5~5mg吸入，每天3~4次。主要副作用是大劑量時(shí)可引起肌肉顫震或低血鉀。

（2） 茶堿類藥：緩釋型茶鹼，如舒弗美0.1~0.2/次，每12小時(shí)1次。應(yīng)作血藥濃度監(jiān)測(cè)，理想范圍為10~20ug/l。要注意老年人持續(xù)發(fā)熱，心力衰竭和肝功能障礙者，同時(shí)應(yīng)用西米替丁，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，氟喹諾酮類藥物（環(huán)丙氟哌酸等）和口服避孕藥者，都可使茶堿血濃度增加。

（三）糖皮質(zhì)激素：有客觀證據(jù)顯示對(duì)糖皮質(zhì)激素有反應(yīng)的COPD病人，可使用定量吸入制劑。急性發(fā)作時(shí)可用注射或口服制劑。對(duì)皮質(zhì)激素有反應(yīng)的定義是：指穩(wěn)定期COPD病人，用強(qiáng)的松30mg/天，連用3周后，F(xiàn)EV1改善超過(guò)10%以上。

抗生素：穩(wěn)定期無(wú)應(yīng)用抗生素指征。急性加重期如有痰量增加，痰的膿性程度增加，氣促，應(yīng)考慮抗生素治療。

（四）其他治療：

（1） 長(zhǎng)期家庭氧療：指征：穩(wěn)定期連續(xù)二次動(dòng)脈血氧分壓低于55mmHg，已戒煙。

（2） 機(jī)械通氣。

（五）外科治療：手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，費(fèi)用昂貴，療效有限，故臨床很少采用。