一、低鉀血癥
（一）診斷依據(jù)
1、發(fā)病特點：血清鉀<3.5mmol/L。
（1）攝入不足：見于長期饑餓、厭食以及合并腹瀉、吸收障礙等。
（2）排出過多：
1）非腎性丟失：過多出汗，胃腸道丟失，嘔吐、腹瀉、胃液引流、輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)引起的腸液丟失。
2）腎性丟失：
a、醛固酮和分泌增多：原、繼發(fā)醛固酮增多癥、庫欣綜合征、先天性腎上腺增生癥、腎上腺酶缺陷等。
b、遠端腎小管流量增加或鈉濃度升高：見于急性腎損傷多尿期、腎梗阻解除早期、失鹽性腎病和利尿劑應(yīng)用。
c、遠端腎小管液中不被重吸收的陰離子增多：見于糖尿病酮癥酸中毒、代謝性堿中毒、ll型腎小管中毒和大劑量青霉素應(yīng)用。
d、其他：各種先天性腎小管病變。
3）鉀進入細胞內(nèi)過多：a、代謝性堿中毒；b、周期性癱瘓；c、大量輸入低溫儲存紅細胞；d、大量細胞生成。
2、臨床表現(xiàn)：
1）心血管：可出現(xiàn)對洋地黃毒性耐受性下降、心律失常、加重心衰、甚至心臟驟仃。ECG特征：早期T波低平，U波和QT間期延長，進一步表現(xiàn)為S-T段下移，QRS波群增寬，P-R間期延長，重者出現(xiàn)室上性或室性異位節(jié)律，乃至心室顫動和心臟驟仃。
2）肌肉：肌無力、肌肉疼痛和痙攣，進一步加重導(dǎo)致麻痹、橫紋肌溶解和呼吸衰竭。腹脹、便秘、麻痹性腸梗阻、尿潴留。呼吸肌麻痹。
3）腎臟：近端腎小管上皮細胞空泡樣變性、腎間質(zhì)炎癥和纖維化及腎小管囊性病變。可表現(xiàn)為多尿甚至腎性尿崩癥。
4）其他：低鉀血癥可以加重高血壓、肝性腦病，使胰島素和醛固酮分泌減少、腎素分泌增多。
（二）治療方案
當(dāng)血鉀<3.0mmol/L可能發(fā)生較危重的并發(fā)癥，需緊急處理。
（一）補鉀途徑和濃度：血鉀在3.0~3.5mmol/L可首選口服補鉀，中度患者需靜脈補鉀。一般靜脈補鉀濃度為20~40mmol/L，相當(dāng)于1.5~3.0g/L，每天補鉀量<200mmol。
（二）補鉀種類：
1、氯化鉀：含鉀量高，含鉀13.4mmol/g，可口服和靜脈給藥，但胃腸道副作用大，不宜用于腎小管酸中毒等伴高氯血癥患者。
2、枸櫞酸鉀：含鉀9mmol/g，經(jīng)肝臟代謝可生成碳酸根，同時糾正酸中毒，肝功損害重時不宜使用 。
3、谷氨酸鉀：含鉀4.5mmol/g，適用于肝衰者。
4、門冬氨酸鉀鎂：含鉀3.0mmol/g，含鎂3.5mmol/g，鎂離子和鉀離子有協(xié)同作用，有利于糾正細胞內(nèi)低鉀，尤其適用伴低鎂血癥患者。
（三） 補鉀注意事項：
1、補鉀同時病因治療，并糾正堿中毒，改用保鉀利尿劑。
2、合并低鎂血癥時，應(yīng)同時糾正低鎂血癥，否則低鉀難以糾正 ，宜采用氧化鎂或乳酸鎂，不宜用硫酸鎂，因為硫酸根增加腎排鉀。
3、鉀離子進入細胞內(nèi)較緩慢，細胞內(nèi)外鉀平衡需15小時，故補鉀后會出現(xiàn)一過性高鉀 ，但隨后可能再次出現(xiàn)低鉀血癥，故需嚴(yán)密監(jiān)測。
4、老年使用洋地黃和抗心律失常藥患者，即使輕度低鉀也會引起嚴(yán)重后果，肝性腦病在低鉀狀態(tài)下會引起血氨升高，故對此類患者治療目標(biāo)應(yīng)設(shè)定在4.0mmol/L左右。
5、血鉀監(jiān)測非常重要，嚴(yán)重低鉀袁每3~6小時監(jiān)測一次。
6、如利尿劑所致低鉀，可合用保鉀利尿劑。
二、高鉀血癥：
（一）診斷依據(jù)
1、發(fā)病特點：血鉀濃度>5.5mmol/L。
1）攝入過多：腎功不全和糖尿病攝入過多高鉀食物和含鉀藥物會引起高鉀血癥 ；低鉀血癥過度治療；內(nèi)源性鉀生成過多，大量組織細胞壞死，如大面積燒傷、創(chuàng)傷、內(nèi)出血等 。
2）排出減少：腎小球濾過率下降，如腎衰；腎小管泌鉀減少，如醛固酮減少癥、腎小管對醛固酮不敏感（使用某些藥物，如ACEI、ARB、環(huán)孢素A、他克莫司、肝素和非甾體類抗炎藥）。
3）鉀向細胞外轉(zhuǎn)移：呼吸性及代謝性酸中毒；內(nèi)源鉀生成過多；應(yīng)用高滲藥物。
2、臨床表現(xiàn)：
1）心血管：高鉀可導(dǎo)致心肌傳導(dǎo)性和收縮性下降，心悸、乏力、頭暈。心電圖表現(xiàn)為T波高尖、P波低平、QRS波群增寬；心律失常，包括傳導(dǎo)阻滯、竇性心動過緩、室性心動過速、心室顫動等，甚至心臟驟停。
2）神經(jīng)-肌肉：皮膚感覺異常、嗜睡、乏力、肌肉疼痛、偶有麻痹和肌強直。
3）內(nèi)分泌：可引起代謝性酸中毒和胰島素分泌增加，在腎衰時，和低血管緊張素Ⅱ并存時可引起醛固酮分泌和釋放增加。
（二）治療方案
一）對抗鉀離子心肌毒性作用：當(dāng)心電圖有典型高鉀表現(xiàn)或高鉀導(dǎo)致神經(jīng)肌肉癥狀時，必須進行緊急處治。在心電圖監(jiān)測下，給予10%葡萄糖酸鈣10ml靜注，應(yīng)用洋地黃治療的患者應(yīng)將10%葡萄糖酸鈣溶于5%葡萄糖液100~200ml中靜滴，維持30分鐘以上。如果使用氯化鈣，則需要建立中心靜脈通路，以防滲漏引起周圍組織壞死。
二）促進鉀離子向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：
1、對于血糖＜140mmol/L的患者，給予短效胰島素6~12U加入5~10%葡萄糖液500ml中靜滴，10~15分鐘起效，可持續(xù)4~6小時，注意監(jiān)測血糖變化。
2、碳酸氫鈉用于合并代謝性酸中毒的高鉀血癥，常見于慢性腎衰�？捎�5%碳酸氫鈉100~200ml緩慢靜滴。
3、β₂受體激動劑能快速促進鉀離子向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，如沙丁胺醇（舒喘靈）20mg霧化吸入可于30分鐘起效，90分鐘達到峰值。
三）促進鉀離子排泄：
1、利尿：首選袢利尿劑。
2、陽離子交換樹脂：鈉型交換樹脂可口服或灌腸，可有效結(jié)合腸液中鉀離子。
3、血透：對于重癥高鉀血癥者是最有效的手段。
4、在伴有容量不足時可給予等滲鹽水?dāng)U容增加尿量，帶動鉀離子排泄。
5、糖尿病患者常伴隨低鉀，但由于少尿會表現(xiàn)為高鉀，在使用利尿劑時，鉀離子排泄增加后會出現(xiàn)低鉀，這時要注意補鉀。
6、腎衰患者使用血管緊張素抑制劑時易出現(xiàn)血鉀升高，應(yīng)注意對血鉀的監(jiān)控，及時調(diào)整藥物劑量或停用。
第二節(jié) 鉀平衡紊亂