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重抓病歷規(guī)范管理 促進(jìn)中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)化 山東盛凱源藥業(yè)有限公司分享

山東盛凱源藥業(yè)有限公司2025/1/14 5:19:42

8月31日訊　病歷質(zhì)量管理是醫(yī)院科學(xué)管理的重要內(nèi)容，對(duì)加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化建設(shè)，提高科學(xué)管理水平有著重要的作用。     中醫(yī)醫(yī)院基本都經(jīng)過(guò)了等級(jí)評(píng)審，在提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量方面大都有一套較為科學(xué)完整的管理措施和考核體系，對(duì)運(yùn)行病歷及歸檔病歷嚴(yán)密監(jiān)控，使住院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量大為提高，特別是在形式、項(xiàng)目的完整、內(nèi)容規(guī)范方面效果**。     但在反映醫(yī)師診療水平的內(nèi)容方面欠缺不少，且中醫(yī)特色不強(qiáng)。究其原因，筆者認(rèn)為主要是病歷書(shū)寫(xiě)缺乏個(gè)性特點(diǎn)，病歷大多中規(guī)中矩，記錄平淡，同一書(shū)寫(xiě)者病歷雷同，甚至同一科室病歷也相當(dāng)類(lèi)似。按照中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范審查，一般都沒(méi)有大的毛病，可就是讓人感覺(jué)乏味，真正反映書(shū)寫(xiě)水平和診療水平的東西不多。     規(guī)范固然有其好處，統(tǒng)一整齊，易于評(píng)價(jià)，這無(wú)可厚非；但在某些中醫(yī)醫(yī)院實(shí)施病歷質(zhì)量管理中卻出現(xiàn)了問(wèn)題。     在規(guī)范的嚴(yán)格要求下，當(dāng)病歷質(zhì)量提高到一定程度后便停滯不前了。許多專(zhuān)科經(jīng)常接觸的病種就那么幾種，反復(fù)書(shū)寫(xiě)類(lèi)似病例枯燥單一。特別是中醫(yī)辨證辨病依據(jù)，中西醫(yī)鑒別診斷，不同患者的病歷幾乎沒(méi)有什么變化和新意，久而久之，診斷水平、思維方式被禁錮，低層次重復(fù)，治療方案缺乏多樣性、獨(dú)特性和創(chuàng)新，醫(yī)師的個(gè)性特點(diǎn)得不到體現(xiàn)，阻礙了診療水平和病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的提高。     又如婦產(chǎn)科中的順產(chǎn)，骨傷科的骨折，微創(chuàng)治療膽石癥，眼科的白內(nèi)障等，接診時(shí)套用中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，辨證、鑒別診斷寫(xiě)了很多，但辨證了半天，*終還是手術(shù)治療，中醫(yī)中藥絲毫未用，致使病歷與臨床實(shí)際脫節(jié)，缺乏邏輯性。所以筆者建議在遵從規(guī)范的前提下，應(yīng)大力提倡在病歷書(shū)寫(xiě)中體現(xiàn)實(shí)際與個(gè)人特色，審評(píng)也可靈活對(duì)待，部分專(zhuān)科病歷可精簡(jiǎn)不必要的內(nèi)容，突出重點(diǎn)，突出特色。一則可使分析與治療一致，二則可使醫(yī)師從冗長(zhǎng)的病歷書(shū)寫(xiě)中節(jié)省出精力和時(shí)間用于臨床治療。     另外，病歷中可根據(jù)需要加入體現(xiàn)醫(yī)者特長(zhǎng)的內(nèi)容，如中醫(yī)適宜技術(shù)、單方驗(yàn)方、民間療法、特色手法、針灸推拿按摩、疾病的*新進(jìn)展、先進(jìn)技術(shù)、參考文獻(xiàn)、獨(dú)到見(jiàn)解等，促使醫(yī)務(wù)人員接受新生事物。這樣才能讓病歷內(nèi)容更加充實(shí)、有價(jià)值，真正體現(xiàn)醫(yī)療水平，成為臨床醫(yī)教研工作的有力保障。（本文由中醫(yī)藥網(wǎng)整理或引用，內(nèi)容僅供參考，轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明出處，謝謝合作。）